Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A kábitószert-basználó várandós
nők és gyermekeik ellátása
Kész/tette:Az Országos Addiktológiai Intézetés a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium
J. Alapvető megfontolások
A drogkérdés jelenlegi hazai koordinációja
A Kábftószerügyi Koordinációs Bizottságot a Konnány hozta létre 1998-ban,
azért, hogy tárcaközi szervezetként az érintett minisztériumok
(Oktatási, Egészségügyi, Belügy,
Igazságügy) feladatait összehangolja és a Kormányt
tájékoztassa a hazai kábítószerhelyzetről. Jelenleg
a Kábítószerügyi Koordináció intézményrendszerében a szociális igazgatásért felelős tárca, a Szociális
és Munkaügyi Minisztérium látja el a kormányzati szintű feladatokat.
A 2000-ben
elfogadott Nemzeti stratégia
a kábftószer-probléma
visszaszorftására cfmű program jelenleg
is érvényben van, megvalósítása a 2004-ben
kidolgozott új akcióterv (112912004. XI. 24.), konnányhatározat szerint folyamatos. A kábítószer-ellenes Nemzeti
Stratégia négy fö elemet tartalmaz. Első, leghangsúlyosabb célkitűzése a társadalom probléma-érzékenységének fokozása. A kábítószer fogyasztás kezelése szempontjából fontos kérdés a közvélekedés alakulása, ezért fontos
a politikai döntéshozók és a társadalom hiteles tájékoztatása. A stratégia második
eleme a prevenció, a harmadik elem a terápiás
lehetőségek széleskörű elérhetőségének biztosítása. A stratégia negyedik
fö eleme az illegális drogkínálat csökkentése.
A Nemzeti Drogmegelőzési Intézet
2001-ben alakult, a mai napig érvényben
lévő Nemzeti Sratégia megvalósításának, valamint
a probléma befolyásolásának és a szerfogyasztás megelőzésének egyetlen szakmai módszertani és kutató
háttérintézménye Magyarországon.
A Nemzeti
Stratégia megvalósulását és a kábítószerügyi koordináció hatékonyágát vizsgáló
MATRA project jelentése egyfelől
rögzíti, hogy a magyar drogstratégia jól illeszkedik az Európai Únió drogstratégiájához, másfelől megállapítja, hogy a hatékonyabb
működéshez átalakításokra van szükség. A Konnányprogram kiemelt fontosságot tulajdonít a kábítószer-probléma kezelésének, a cél, hogy
széleskörű összefogással olyan társadalom alakulhasson ki, mely képes kezelni a kábítószerek használatával és terjesztésével összefüggő egészségügyi, szociális
és bűnügyi ártalmakat
és veszélyeket.
A Nemzeti Drog Fókuszpont 2006 nyarán tűzte ki célul a nemzetközi/EU gyakorlat tükrében a kábítószerrel összefüggő költségvetési kiadások
{KŐKK) becslését. (A finanszírozást lásd
később).
A büntetőeljárás
alternatívájaként az elterelést,
a kezelést
választók számának
alakulása
A kábítószerfüggők, amennyiben alávetik magukat elvonó kezelésnek, elterelésnek, felmentést kaphatnak ajogi következmények alól.
A Büntető Törvénykönyv 2003.
évi módosítása után 2004-ben 37 %-kal, 2005-ben 14 %-kal növekedett az elterelést választók aránya. 2005-ben 2285 fü lépett be a megelözö..felvilágosító szolgáltatásba, valamint 3574 fö kezdte meg az elterelést valamely egészségügyi típusú
szolgáltatásban.
Az Alkotmánybíróság 5412004. számú AB határozatával jelentős mértékben átalakította a Btk. Kábítószerrel való visszaéléssel kapcsolatos rendelkezéseit.
A 2005. évi XXX. Törvény tartalmazza a két ENSZ egyezmény eredeti angol és új magyar nyelvű fordítását, valamint az egyezmények I-N.jegyzékeit, a jegyzékekben foglalt
kábítószerek, készítmények és pszichotrop anyagok nevét, a hivatalos
magyar elnevezésével együtt. Minthogy
az Alkotmánybíróság határozata a Btk. 286/A.§ (2) bekezdését megsemmisítette, a kábítószer büntetőjogi fogalmát meghatározó értelmező
rendelkezéseket a 2005. évi XXX. Törvény pótolta.
A Büntető Törvénykönyv 82§ -ának módosításával lehetővé vált, hogy a bíróság
illetve a vádemelés
elhalasztása esetén a pártfogó felügyelet céljának elősegítése érdekében az ügyész határozatában elrendelheti, hogy a pártfogolt hozzájárulása esetén meghatározott gyógykezelésnek vagy gyógyító eljárásnak vesse alá magát. Így azon pártfogoltak is, akik valamely oknál fogva nem vehetnek részt az elrelésben, részesülhetnek valamely
kezelési fonnában.
A drogfogyasztás előfordulási gyakorisága
Magyarországon a drogfogyasztók számát illetően utalunk a Szociális és Munkaügyi Miniszter a 2005. évi magyarországi kábítószerhelyzetről szóló jelentésére (szám: 13432-1/2006-SZMM).
Eszerint 2005-ben 14793 drogfogyasztót regisztráltak a kezelőhelyek. Az új betegek száma az előző évhez képest 12 %-al nőtt, az először kez.eltek 6319-en voltak..
A férfiak és nők aránya 2005-ben 2:1-hez. A nőknél jelenleg
a 25-29 éves korcsoport a legnépesebb. Az alkalmi drogfogyasztók száma gyakorlatilag ismeretlen. Az ismert és rejtett populáció teljes száma 24204
főre tehető, a becslések szerint egyharmaduk, 8000 fő lehet nő.
A problémás drogfogyasztók azok, akikkel a jelentések leginkább számolnak, illetve megbecsülik
a lehetséges számukat.
A problémás drogfogyasztók opiát-, kokain-
és/vagy amphetamin-származékokat rendszeresen
vagy hosszabb ideje használók vagy intravénás fogyasztók. Az intravénás drogfogyasztók számát 3941 főre becsOlik. Szertfpus szerinti
drogfogyasztás 2005-ben a nyilvántartott drogfogyasztók körében: az illegális szerek aránya 62 %, vagyis 9 219 fő fogyasztott illegális
drogot. A fogyasztás szerenkénti gyakoriságában jelenleg elsők a kannabis származékok (36 %), utána a „legális"nyugtatószerek következnek, majd a harmadik helyen az ópiát származékok szerepelnek. Az amphetamin származékok
aránya növekszik, jelenleg
10 %. A kokain fogyasztók aránya kicsi, 0.9 %, azaz 138 fő 2005-ben. A hallucinogének aránya isalacsony: 0,9
%.
A visszaélésszerű nyugtató-, altató-fogyasztók aránya
25 %, a politoxikománia (nyugtatók, altatók fogyasztása alkohollal) 11%. A kezelésben részesült szerves oldószereket fogyasztók aránya az összes drogfogyasztóhoz képest 1,2 %.
A hazai drogfogyasztók megoszlása a nyilvántartott és a becsült fogyasztók számának alapján
|
összes drogfogyasztó (ismert
és rejtett)
|
|
|
|
|
24 204 fő / 8000 nő
|
Ismert dro2fonasztó
|
|
|
|
|
14793 fő /4930 nő
|
Ismert illel!ális dr1Wfol!Vasztó
|
|
|
Problémás
drogfogyasztó!
|
|
9219 fő /3070 nő
|
Becsült intravénás
drol!fol!Vasztó
|
|
|
|
|
3941 fő /1300 nő
|
2005-ben az országos adatokból
leválogatva, becsléssel a budapesti problémás
ópiát-fogyasztók becsült száma 1872 fő.
A jövőt előrevetítő fontos adat: a budapesti
9-10. évfolyamon tanuló diákok 31,5%-a próbált már életében valamely tiltott szert, vagyis a drogfogyasztás életprevalenciája (azon személyek aránya,
akik az adott füldrajzi területen életük során valaha tiltott drogot fogyasztottak) Budapesten 31,5 9/o. 1992-töl
2005-ig vizsgálva a 10. évfolyamos diákok
tiltott szerfogyasztás életprevalencia értékét.
13 év alatt ez a szám megháromszorozódott, 11,9 %-ról 35,l 9/o-ra
emelkedett.A szerenkénti megoszlást
is mutatja Elekes, Paksi ábrája.
A szerenkénti életprevalencia értékek tendenciái 1992 és 2005 között, a budapesti 10. évfolyamos középiskolások körében (%)
38 --- -- -- - ---- ----- --- - -- - - --- - - --- - -- - -- - - - - - - - -- - -·
36 - - - - - -- -- -- - - --- - - -- -- - -- - -- -- - - - - - - - - --- - -- -- - - - - - ·
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
i
1992 199S 1999 2000 2002 2003 200S
---amfdaminok
----LSDés múballucinogáldt
.,_inhl1'mok
-„-alkoboVl)'ÓS)'SZ!er
----bnnabisz
• 
• •• ·nyugtató
|
Forrás: Elekes, Paksi 2003,- Elekes,
Paksi 2005
Drogfogyasztás és terhesség
Az USA-ban reprezentatív felmérés szerint
1996-1998 között a reproduktív korú nök 6,4
o/o-a drogfogyasztó, és a terhesek 2,&%-a fogyaszt kábítószert (1). Más adatok szerint az iparilag fejlett országokban a reproduktív
korú nök több, mint
10 %-a drogftlggö (2, 3).
Magyarországon nincs egységes
adatgy6jtés a várandósság alatti drogfogyasztásról
és a
magzati drog szindrómával született
újszülöttekről. Pontos adatunk
róluk nincs, a droghasználat az esetek nagy hányadában rejtve marad. Egyes becslések szerint
évente ötvenen-százan esnek teherbe az országos húsz-huszonötezer problémás drogfogyasztó közül (4) A Schöpf-Mérei Kórházban 1996-2005
között 18 személyt
irányítottak valamilyen addiktológiai osztályra, 15 olyan újszülöttet láttak el, akinek édesanyja teszttel
igazolt drogot fogyasztott.Az elmúlt öt évben
Budapesten, a
Nyirö Gyula Kórház Drogamblanciájának adatai szerint 8 esetben fordult elő ftlggők illetve
Metadont szedők szülése,
elsősorban a Semmelweis Egyetem I. Sz.
Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján
. A
Klinika Neonatális Intenzív
Centrumában 3 újszülöttet kezeltek
2005-ben elvonási szindrómával anyai opiát-filggés miatt. Mindannyian intenzív
ellátást igényeltek. Az elvonási tilnetcsoportban szenvedő,intenzív újszülött osztályon kezelt
újszülöttek országos számáról
nincspontos adat!
Költségvonzatok
A drogfogyasztás súlyos vagy maradandó egészségkárosodással, a drogfogyasztók kezelése
nagy ellátási költséggel jár. A finanszírozás összetett, filgg attól, volt-e szövődmény,
kísérő betegség,
hány napi és milyen terápiás beavatkozások történtek (pl. lélegeztetés). A maximális HBCS pont 14, a legkevesebb 0,25, ami adható a
kórházi kezelésre. Az opiátok okozta kóros használat (abuzus)
miatt kórházban kezeltek
4-60 napos kezelése (súlyszám: 0,68314 x 137OOOFt) 93.5847 Ft-ot
jelent, ugyanennyit az opiátok okozta
dependencia szindróma, az opiátok okozta megvonási szindróma
delíriummal 8-44 napos kezelése (súlyszám:l,70244 x 137 OOO Ft) ehhez társul a több paraméteres nem invaziv monitorizálás, amely intenzív osztályon
(pszichiátriai illetve addiktolgiai intenzív osztályon) folyik. Az opiát okozta akut intoxikáció 0-25 napig 0,12849 x 137 OOO Ft, gyomormosással, akut haemodialízissel, haemofiltrációval, peritoneális dializíssel, haemoperfiízióval . Az opiát okozta megvonási szindróma illetve
az opiát okozta mentális viselkedészavarok 5-25 napig terjedő hospitalizációval 0,65266 x 137 OOO Ft-ot jelent (további
részletek a mellékletben).
Sok kórházban nincs addiktológiai osztály, így a kábftószerftlggő betegeket
nem is jelentik be, hanem a pszichiátriai betegek között kezelik. A fekvőbeteg ellátásban az addiktológiai ágyak száma a pszichiátriai ágyak l3 %-áról lOo/o-ra csökkent (SZMM jelentés
2005). A jelenlegi kórház- és ágyszám változások miatt nehezen becsülhető meg ajövőbeni ellátás
volumene. A kábítószer-használók kezelésével kapcsolatos költségekhez csak néhány irány-összeg:
Metadon tabletta ára (Tabi.
Metadon 5 mg-os 158 Ft, tabi. Metadon
20 mg-os 576 Ft)
A diagnosztikában használatos gyorstesztek közill 9 féle hozzáférhető, melyek a vizeletből mutatják kia drogokat illetve
metabolitjaikat , áruk 300 Ft/db
körüli.
2003-ban egyes sz.ámítások szerint 8,5 milliárd forintra
lett volna sz!lkség
a nemzeti stratégia
megvalósításához. A 2006-ban lezajlott kiadások becslésével megállapítható, hogy a kábítószer kérdéssel kapcsolatos közkiadások mintegy 85-90
o/o-a a büntető igazságszolgáltatás és az egészségügyi szociális ellátó rendszer vonatkozó szegmenseinek működéséhez kapcsolódik, míg a kutatás, megelőz.és, ártalom-csökkenés
dimenzióban
a költségeknek csak 15 oo/ -ajelenik meg.
Kezelést biztosító egészségügyi intézmények
A drogfogyasztók állami egészségügyi kezelése térítésmentes, a társadalombiztosítás alanyi
jogon finanszírozza az ellátást. Két olyan központ
létezik Magyarországon, a Soroksári Addiktológiai Centrum és a Szolnoki Addiktológiai Centrum,
ahol az ellátás szintén ingyenes,
de a finanszírozást nem az OEP, hanem a Magyar Ökumenikus Segélyszervezet biztosítja.
Több magánorvosi rendelés is működik Magyarországon, ahol szenvedélybetegeket kezelnek és az ellátást teljes mértékben a betegnek
kell fizetnie. A magánrendelések pontos sz.áma
nem ismert, sz.ámuk
körülbelül 50. Az addiktológiai osztályok,
drogambulanciák a Melléklet/II-ben szerpelnek.
Általános kezelési elvek drogfogyasztó várandós
nők esetében, ideértve
az alkoholt és a nikotint is! Felvilágosítás a terhesgondozáson, genetikai tanácsadás, kiJtelezlf sz/Jrővizsgálatok +speciális laboratóriumi és sz!Jrővizsgálatok, a terhesség alatt fokowttab
b addiktológiai gondozás, egyattmlikiJdés a sz/llést. és addiktoMguslpsr.ichiáter kiJziJtt.
A terhesség alatti drogfogyasztás következményei
•
Direkt toxikus vagy teratogén
hatás a magzatban
• Megvonási tünetek
vagy toxikus hatás
az újszülöttben
• Anyai megbetegedések és a tiltott drogfogyasztással kapcsolatos életstílus hatásai
A hat leggyakoribb drog terhesség alatti
hatása (5)
•
Dohányzás - a
magzati növekedés elmaradásával egyenes arányban van a cigaretták sz.áma, nő az intrauterin elhalás
és koraszülés veszélye.
Az első trimeszterben felfilggesztett dohányzás nem okoz retardációt.
•
Alkohol- magzati
alkohol szindróma (növekedési elmaradás, központi idegrendszeri zavarok, craniofaciális dysmorphia), intrauterin elhalás és koraszülés veszélye,
későbbiekben a gyermek fejlődési- és viselkedési zavarai
•
Amphetaminok- terápiás,
alacsony dózisban nincs magzatkárosító hatás, filggőségben kisebb fejkörfogat, hossz
és születési súly, gyakoribb lepényleválás és koraszülés, intracraniális vérzések, infarctusok, lágyulások.
•
Kokain és származékai -metaanaUzisek
szerint gyakoribb ahirtelen
csecsemőhalál a filggőknél, ugyanúgy, mint a polidrog-fogyasztóknál (6). Emellett gyakoribbak az idegrendszeri vérzéses szövődmények és a teratogén hatások
(7).
•
Marijuana- hasmálata
terhesség alatt nem növeli a szülészeti
komplikációkat. A testméretek csökkennek. Finom viselkedésbeli eltérések
figyelhetők meg a csecsemőknél, de ez nincs evidencia szinten
bebizonyítva (8)
•
Opiátok- fejlődési rendellenességet
nem okoznak. Az anyáknál gyakoriak
a szexuális úton terjedő betegségek, rosszabb a szocioekonómiai helyzetük. Az újszülötteknél
gyakoribb a hiperbilirubinaemia. A
heroinisták újszülöttjeiben 42-68%
a megvonási tünetegyüttes, a metadont fogyasztóknál 68-85 o/o ban
fordul elő. A metadonfilggö anyák újszülöttjeinél
általában a 2-7 nap között jelentkezik, a szubakut elvonási kép 4-6 hónapig
fennállhat! (8) A metadonfilggö anyák újszülöttjeinél 7,8 o/o-ban, a heroinfilggöknél 1,2 oo/ -ban fordul
elő görcsállapot (9).
Az illegális drogok közül a narcotikumok, az opiátszármazékok jelentik
a legnagyobb veszélyt
a terhesség alatt. Opiátbasználat terhességben
Az ópiumfilggő nők nehezen
ismerik fel terhességüket, s a terhesség korai jeleit (fáradtság, hányiger, fejfájás, görcsök) elvonási tünetként értékelhetik, s így emelhetik drogadagjukat! Ez további veszélyt
jelent a magzat sz.ámára, halálos intoxicatiohoz vezethet.
Mivel a metadonkezelés alatt rendeződhetnek az endokrin funkciók, az elvonás alatt álló nőket
tájékoztatni kell a teherbeesés lehetőségeiről. Az anyai illegális
opiáthasmálat mind az anyára, mind a fejlődő
magzatra közvetlen életveszélyt jelent. A legveszélyesebb az intravénás alkalmazás, ahol
nem csak a szer okozta hatásokkal kell számolni, hanem az iv. beadás módja
miatti egyéb szövődményekkel is. Fontos ismerni azt is, hogy a szer megszerzése illegális, és a beszerzéshez használt „fizető eszközök" is alkalmanként
magas rizikóval bírnak (szexuálisan átvihető
betegségek).
A cél mindenképpen az, hogy terhesség
alatt az anya lehetőleg minden
legális és illegális
szer használatát kerülje. Opiátok
használata esetén
a legjobb aterhesség előtt a szer használatának teljes elhagyása.
ill.Kezelés
Az akut ópiumtúladagolás kezelése (10)
Naloxooe- rövid hatású, tisztán opioid antagonista, csak legvégső esetben
ajánlott terhességben. Dózis 0,01 mg/kg /tskg iv, a légutak szabaddá
tétele után, megfelelő lélegeztetést biztosítva. A Naloxone adását 5 percenként lehet ismételni, amíg az öntudat
visszatér. A Naloxone,
dózistól függően 30 perctől két óráig hathat, függ a kábítószertől és dózisától. A legtöbb ópiumszármazék 6-8 óráig
hat, a metadon vagy egyéb hosszú hatású készítmény (pl. morfin-szulfát, contin,
Oxycontin 12-től 48 óráig, vagy még tovább
hatnak pl. levo-alpha-acetyl metadon, LAAM). A Naloxon kezelés mellett gyorsan visszatérhetnek a tünetek, ezért a Naloxon
iv. vagy ím. adását addig kell folytatni, amíg a kábítószer szint jelentősen
csökken. Ez az idö 2-3 nap is lehet! Különleges gondozást igényelnek a magzatra veszélyes opioid elvonási tünetek,
ezért szükség lehet a Naloxon
adása mellett rövid hatású opioid adására is az akut
elvonási tünetcsoport felléptekor.
Általánosegészségilgyi kockázatok intravénás opiát hasmálat
mellett:
• mv
•
hepatitis B és hepatitis C
•
rubeola,varicella
•
endocarditis ,cellulitis
•
csökkent thrombocyta funkció
•
hiperglikémia
•
hipertónia
•
malnutritio
•
anaemia
• szexuális úton terjedő betegségek {STD) Nőgyógyászati komplikációk
•
Az intrauterin magzati
elhalás rizikója emelkedett
•
Az intrauterin fejlődési retardáció
rizikója emelkedett
•
Egyéb nőgyógyászati komplikációk rizikója emelkedett: praeeclampsia, placenta insufficiencia, fetalis distress, intrauterin elhalás
•
- magzat
fizikai dependenciájának kialakulása,
és
a
Megvonási Tünetegyüttes UJszillöttkorban (MTV)
• Az opiát megvonás vagy
detoxifikáció a terhesség alatt
vetéléshez, vagy koraszüléshez vezethet. A legnagyobb a veszély a terhesség 1.és III. trimeszterében
Opiát (heroin)
dependencia kezelési lehetőségei terhesség alatt
•
Redukálni
a
napi
opiát
bevitelt,
mely
igen kevés sikerrel kecsegtet. A használók jelentős
része visszatér a szokásos napi adagjához
•
Metadon fenntartó programba kerülés
Metadoo szubsztitúció
A hatásos
metadon kezelés terhesség alatt épp olyan előnyös, mint általában !'fiás
betegeknél. A metadon lényegesen csökkenti a szérum
opiát szintjének fluktuációját, s így megvédi
a magzatot az ismétlődő megvonási epizódoktól. A terhesség alatti fenntartó metadon kezelés csökkenti
a szülészeti komplikációkat, a magzati rizikót. A Metadon előnye, hogy ezzel van a legtöbb tapasztalat, alacsony az ára, átjut a placentán és malformatiot okozó hatása nem ismert.
A metadon kezelés menete a SAMHSA 2005-ös
ajánlása
alapján
(10)
(National
Guideline
Clearingbouse
::.
t,;Jctiris_ o\ -a legújabb frissítés 2007. jan. 29-én történt.) A metadont 1970 óta fogadják
el a terhesség alatti ópiumfogyasztás kezelésére. Az USA-ban 1998-ban a Nemzeti Egészségilgyi
Intézet konszenzus panelje ajánlotta
a metadont az ópiumfüggö terhesek standard
kezelésére. A metadon
az egyetlen, igazoltan
hatásos, az FDA (U.A. Food and Drug Administration) által engedélyezett szer az ópiumfüggők kezelésére.
A metadon program lehetőségei
•
Metadon használata mellett csökken a nőgyógyászati szövődmények rizikója
•
Metadon szedése
mellett
kiszámíthatóbbá válik
a
szülést
követően kialakuló Megvonási Tünetegyüttes Újszülöttkorban (MTÚ)
s
•
A metadon
terápia mellett csökken
az egyéb legális
és illegális szerek
szedésének (barbiturátok. benzodiazepinek. carbamazepinek. stb.) a rizikója
•
Metadon szedése
mellett
könnyebben megoldható a várandós nök rendszeres
nögyógyás.zati ellenőrzése
•
A metadon elvonás, az ún. orvosilag
ellenőrzött elvonás (MSW= medically supervised withdrawal), vagy dózis csökkentés nem ajánlott elsődlegesen a terhességben. Ha mégis elhatározzák, nagyon gondos mérlegelés és a várandós
nö komoly elhatározása szükséges, mert gyakori a visszaesés (10 ). A metadon szubsztitúció csökkentését a drogmentes állapot
elérésének céljából
a 2. trimeszterben javasolják. de sokan a beállftott fenntartó dózis mellett vannak. Hazánkban csak kórházi
körülmények között javasolt
(11). A metadon dózisának
csökkentését általában
a második trimeszterben a legbiztonságosabb elkezdeni, napi 1,0-2,5 mg-os
lépcsőkben, szoros
magzati monitorizálással. Ha magzati veszélyállapotot észlelnek. azonnal fel kell függeszteni a leszoktatást. Jól kooperáló várandós
nö esetében a 3. trimeszterben óvatos
csökkentésével is eredményesek lehet!lnk.
A várandós nő szoros monitorizálása a terhesség végén
•
naponta többször
CTG vizsgálat
•
naponta többször magzatmozgás számolás
•
rendszeresen végzett
UHés color-Doppler vizsgálat
•
neuroendokrin monitorizálás (a mellékvese és a szimpatikus idegrendszer aktiváltsága, a pajzsmirigy funkció ellenőrzése)
Az anya
metadon szubsztitúciója a szülés után:
•
Ha az anya metadont használt,
a terhesség előtti
adagot folytassa
•
Ha a terhesség alatt
kezdte szubsztitúcióként, akkor a 3. trimeszterben
szedett adag felével folytassa
(10)
A szoptatás metadonnal lehetséges, ha a napi adag nem több 20 mg-nál, ha nincs anyatejjel
átvihető fertőzése (HIV), vagy egyéb kontraindikáció. A hepatitis C fertőzés
nem ellenjavallata a szoptatásnak. Hepatitis
B fertőzés esetén aktív és passzív immunizálás után szoptathat az anya. Egyes szerzők szerint minimális mennyiségben átjut a metadon
az anyatejbe, erre nézve még nincsenek
evidencia vizsgálatok.
Megelőzés
Intézményi hálózat
Drogszubsztitució
Fertilis korú opiát használó nök rendszeresszűrővizsgálata (lilV, hepatitis B, C; STD, terhesség)
•
Metadon program elérhetőségének szélesítése
•
Magas rizikójú
populáció megfelelő felvilágosítása (szociális
munka)
•
Minden régióban
kívánatos elérhető működő metadon program
•
Metadon programban lévő terhesek lehetőleg intenzív újszülött osztállyal rendelkező centrumokba kerüljenek (feltehetöen nem nagy számuk miatt szükséges
bizonyos fokú
centralizálás a speciális
ápolási - és orvosi szakértelmet igénylő ellátás biztosításához) Az egyetemi klinikák. és néhány nagyobb
kórházi osztály biztosíthatná az országos „lefedettséget''. A terhesek metadon kezelése
feltétlenül kórházi osztályon történjék. elsősorban a magzat védelme
miatt!
Kórházi fekvőbeteg ellátás és ambuláns ellátás
keretében is folytatnak Magyarországon gyógyszerrel támogatott kezeléseket a drogfüggő betegek leszoktatásába.. Ez elsősorban metadon kezelést
jelent, amelynek
mindkét formája, az elvonó és a fenntartó kezelés is térítésmentes a betegek számára.
Az elvonási tilnetek
kezelésében szorongáscsökkentő és fájdalomcsillapító szerek
széles körben hasmálatosak. Magyarországon kiemelt metadon központ
nincs, elsősorban a drogambulanciák keretében működnek metadon programok. Budapesten egy (Péterfy Sándor utcai Kórház
Sürgősségi Belgyógyászati és Toxicológiai Osztálya), vidéken két kórházi osztályon
van lehetőség korlátozott
számban rövid távú metadon kezelésre. A járóbeteg ellátáson
belül elsősorban fenntartó
kezelésre van mód, de ezen intézmények mindegyikénél lehetőség van hosszú távú elvonó kezelésre is.2004 őszétől lehetőség
van ambuláns módon elkezdett metadon-kezelést rehabilitációs körülmények között hosszú távon folytatni a Deszki RehabiHtciós Központban. Szubsztitúciós, fenntartó kezelést változatlanul nyolc járóbeteg ellátó intézmény
biztosít (lásd Melléklet/I.). Ezek közül három a fövárosban működik. A metadon programok adatait a Nyírő Gyula Kórház Drogambulanciája összesíti (2002 óta).Összesen 766 fö kezdett meg metadon programot 2005-ben. A betegek 75o/o-a Budapesten
vette igénybe ezt a szolgáltatást.
Sok kezelést igénylő van várólistán, nekik 2-3 hónapot kell várniuk. (A részleteket illetve a finanszírozást illetően lásd a Sz. M. M.
2005-ről szólójelentését)
A várandós
ncl metadon kezelése
kórházi osztályon
történjék!
A hospitalizáció feltétlen
előnyei: nincs ellenőrizetlen drogfogyasztás, lehetővé válik a terhesség szoros, speciális monitorizálása. az anya neuroendokrin
monitorizálása (a mellékvese és a szimpatikus idegrendszer aktiváltsági
állapotának felmérése),
és a magzat monitorizálása: naponta többszöri vagy folyamatos
CTG vizsgálat és magzatmozgás számolás, rendszeresen
végzett ultrahang
és color-Doppler vizsgálat, a magzat veszélyállapotának időbeni
felismerése.
A
magzati veszély: megvonási tünetek gyors dóziscsökkentés esetén, melynek következtében elhalhat a magzat (fokozott magzati aktivitás-fokoz.ott oxigénigény, elégtelen lepényi rezervkapacitás miatt). A tartós drogfogyasztás mellett
elmarad a magzat növekedése, koraszülés vagy méhen belüli elhalás
következhet be.Egy dallasi munkacsoport a terhesség elején kezdte az anya leszoktatását. Enyhe elvonási tünetek
miatt eleinte clonidint, majd, ha a tünetek
tartósan fennálltak, metadont adtak. Átlagosan 20 mg metadont
kaptak naponta. Az újszülöttek közill 15 % mutatott
elvonási tüneteket, !gy lényegében a metadon kezelés
biztonságosan követhetővé tette a terhességet.
(12)
A metadon szérum szintje kezelt,
tünetmentes terhes nőben
0,3 mg/l, általában 0,24 mg/l és e mlötti
vérszint elérése
megfelelő az elvonási
tünetek kivédésére,megelőzésére.
Ezeknek a vérszinteknek az ismerete segít a gyakran
alacsony comp)jance-ű heroinfUggö terhes anyák
kezelésében. A napi 50-150 mg metadon dózis elegendő a megfelelő
vérszint elérésére, esetenként a harmadik trimeszterben magasabb dózisra is szükség lehet. (13)
Bár az opiát-ftlggö nők lesz.oktatására alkalmas,
elfogadott szubsztitúciós szer a metadon, Franciaországban a nők nagy részét buprenorphinnal kezelik, melyet 1996 óta jegyeztek
be Franciaországban fenntartó terápiaként. A buprenorphine-t C kategóriába sorolta az FDA, mert hiányzik a megfelelően kontrollált vizsgálata terhes nők esetében. Így, bár számos,
elsősorban francia szerző
számolt be biztonságos és hatásosvoltáról (14), az USA-ban csak bizonyos körülmények
között (metadon intolerancia, előzetes buprenorphin
kezelés a terhesség előtt) alkalmazzák terhes nők kezelésére. Tabi.
Subutex-néven is forgalomban van. Ismert még a buprenorphin + Naloxon kombináció sublingualis formája,
a Suboxone tabi. Akit terhessége
előtt ezzel kezeltek
ópium elvonásban, zökkenőmentesen átállftható a csak buprenorphint tartalmazó Subutex-re. A buprenorphin
kezelés mellett a sroptatásjavasolt, fgy előnyösebben
alakul az anya-gyermek
kapcsolat szedése
alatt További evidencia vizsgálatok szükségesek a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban. Buprenorfin- Magyarországon forgalomban van, de más indikációval, egyelőre
kábítószerfüggők kezelésére nem kap OEP támogatást. (személyes közlés
az Országos Addiktológiai Intézet munkatársaitól).
Megvonási Tünetegyüttes ÚjszfiHlttkor ban (MTÚ)
/Neonatal
Abstinence Syndrome (NAS)/ (5)
•
Metadon terápián
lévő anyák gyermekeinél az első 72 órában kell számftani megvonási tünetegyüttesre
MTÚ tünetei leggyakrabban: a központi idegrendszeri izgalom jelei: agitáció,
irritabj)jtás, tremor, alvászavarok,
légzőrendszeri tünetek: tachypnoea,
orrsérUlések, mellkasi retractiók, autonóm idegrendszeri tünetek: tüsszentés, csuklás, láz, izzadás, gastrointestinális tOnetek:
táplálási nehézségek, hányás, hasmenés hiperfágia,
hányás, hasmenés
Igen súlyos esetben görcsroham
•
Ez a megvonási tünetegyüttes
jól kezelhető morfinnal
vagy phenobarbitállal
•
Metadon terápián
lévő anyák sroptassanak. A metadon
kiválasztódása az anyatejben minimális.
A tejelválasztás csökkenésekor az elválasztást is óvatosan kell végezni, figyelve
a metadon megvonásra.
A metadon elvonási tünetek dózisfilggöek. A heroint, sedatívumokat illetve stimulánsokat fogyasztók viszont ne sroptassanak!
Az újszOlöttek kezelése az
újszülött droggal összefilggő ante.natális és neonatális komplikációira irányul, pl. asphyxia, fetalis distress, koraszillöttség,
meconium aspiratios szindróma és kongenitális malforrnációk. Ezeken kívUI sz.ámftani kell
a megvonási szindrómára, mely
kezelés nélkül magas korai halálozással járhat, kiszáradás, légzési elégtelenség, görcsök, hányás és aspiratio vagy hyperpyrexia miatt. A részletes neonatológiai kivizsgálás (pl. ionogram, hőmérés!) nélkülözhetetlen. A
vizelet gyorstesztek (amennyiben ismeretlen vagy bizonytalan a drog) mellett kiegészítésként rutinszürésként el kell végezni a
syphiHs, hepatitis B és
C, és HIV vizsgálatot, majd
meg kell állapítani és követni kell a
megvonási tüneteket és a Finnegan
score (15). pontszámot, végül tájékozódni kell a srociális helyzetről (16).
Gyógyszeres
kezelés (17)
Tinctura Opii (10 mg/ml), jól tolerálható, széles határon belül biztonságos, „fiziológiás". (25-szörös oldata tartalmaz ugyanannyi morphium-aequivalens hatóanyagot, mint a paregoric (0,4 mg/ml morphin
aequivalens), hozzáadott alkohol nélkOI. A paregorichoz hasonlóan
kell adagolni. 0,1 ml/kg vagy 2 csepp/kg a kezdő adagja 4 óránként A dózis emelhető
2 csepp/kg-a] négy óránként, arnig az elvonási tünetek meg nem szűnnek.
Paregoric (száraz morfint tartalmaz
0,4 mg/ml koncentrációban) Sok összetevője
korlátozza az alkalmazását, a morfin mellett
van benne isoquinoline származék: noscapine
és papaverin görcsoldóként, kámfor, mint izgató szer, ethanol 44-46o/o-ban, mint depresszáns, ánizsolaj, benzyl alkohol, mely benzoic
savvá alakul, glycem is. Az esetleges mellékhatások miatt tartós adása nem
javasolt. Kevésbé hasmálatos, de ismert a morphinszulfát (2 és 4 mg/ml koncentrációban)
Adagolását
a Finnegan score szerint
állitjuk be:
l. A score-t két órával a születéstől mérni kell, minden 4 órában; ha <8 az első 4-5 napig, ha >8 minden 2 órában pontozni kell. Ha a score később<7, ismét négy óránként
kell pontozni.
2.
Ha nem szükséges
gyógyszeres kezelés, az újszülöttet az elsö 5 napon az előírt 4 órás intervallumokban pontozni kell.
3.
Ha gyógyszeres kezelés szükséges, 2-4 órás intervallumokban pontozzunk aszerint, hogy 8-nál több, vagy kevesebb a score. Ha 3 napig nem több, mint 8, akkor fel lehet függeszteni a kezelést. Ha ismét visszatérnek a tünetek,
8 feletti score esetén újra, legalább négy napig kezelni
kell az újszülöttet.
4.
A detoxicálás módja: Paregoric (vagy morfinszulfát) kezdő
adagja 0,02 mg/kg 4-6 óránként, szükség esetén növelés 0,01 mg/kg-al. 72 óra múlva lehet csökkenteni az adagot. Akkor hatásos a detoxikáció, ha 24 óránként a teljes napi adag 10 o/o-al csökkenthető. Ha esik a súly, át kell számolni
az adagot! A morfinszulfát csökkentése során fokozódhat a görcskészség. Carbamazepine (Tegretol szirup) adása javasolt, illetve a későbbiekben clonazepam (Rivotril, 0,01 mg/kg-os adagban).
A szülőszobán
az ópium intoxicátiót kivéve, kontraindikált az ópiátfUggö
anyának Naloxone.t adni, mert hirtelen
okozhat az újszülöttnél súlyos megvonási tüneteket
A Finnegan score-hoz kapcsolódik
egy másik terápiás javaslat is három javasolt gyógyszer, a Phenobarbital, a Paregoric ( 1 csepp= 0,05 mg) és a Diazepam adagolásáról (18). Ez utóbbi gyors hatás eléréséhez
alkalmazható, 1,0-2,mg-os adagban
8 óránként. Ugyanakkor a következőket kell figyelembe vennünk Diazeparn adásakor Az újszülött metabolizmusa korlátozott, a teljes elimináció ideje akár egy hónap is lehet, gyenge szopási
reflex és nyugtató hatás lehet, késői indulású görcs léphet fel. A parenterális Diazepam
1,5 % benzyl alkoholt istartalmaz, de ez az adag általában a toxicus
dózis ötvened része. Az albuminkötö
kapacitást csökkenti, ezért icterusos
újszülöttnél adása
kontraindikált. Tartalmaz etanolt és propylenglycolt, ezért toxicus lehet cerebrális és hepaticus dysfunkcióban.
A benzoo1·azepmek, kOlönösen a orazepam és a ehlod1.azeoox1.de e1teri.edtek aJkohol e1vonás1. tünetek kezelésére.
|
Pontszám
|
Phenobarbital (mg/kg/die)*
|
Pareeoric (csepp)**
|
Diazepam (mg/kg/dosi)***
|
|
6-9
|
6
|
1
|
0,1
|
|
10-13
|
8
|
2
|
0,2
|
|
14-18
|
11
|
3
|
0,4
|
|
19-22
|
15
|
4
|
0,6
|
|
23 és több
|
18-20
|
4
|
0,8
|
*im vagy per os 6-8 óránként,
**per os 6 óránkénzt ***im
vagy iv 6 óránként
Ha nem idegrendszeri tünetek állnak előtérben, pl. hasmenés a vezető tünet, vagy narcoticum
addikciónál adható narcoticum terápiásan
a tünetek mérséklésére, pl. ópium tinctura vagy laudanum (0,4o/o-0s morfinoldat) , vagy paregoric, bár ez utóbbinál
a kámfor tartalmat is figyelembe
kell venni, ami központi idegrendszeri izgató
hatású. Mindkettőből 3-6 csepp az adag 4-6 óránként. A nem narcotikum okozta elvonási tüneteknél keresztreakció figyelhetö meg az alkohol és a hipnoszedativ szerek között.
Így a barbiturát hasmálható
nem barbiturát okozta elvonási tünetek kezelésére és vice versa.
A hypnoszedativumok okozta tüneteknél a két leggyakrabban használt szer a chlropromazine (2-3 mg/kg/die) és a phenobarbital (3-6 mg/kg/die) 6 óránként szájon át. Chlorpromazine-t nem lehet adni narcoticum függőknek! A kezelést
a lehető legkisebb adaggal kell kezdeni és ezt emelni lehet a kívánt hatásig. A tünetek megszűntével, a rebound effektusra gondolva, fokozatosan kell elhagyni a gyógyszert. A phenobarbital adható telítő módszer
szerint is, rendszeres vérszint
ellenőrzés mellett A steady state elérése ált. 18-22
microgramm/ml vérszint mellett, fenntartó 4-6 mg/kg/die. Ha a score magasabb, emelhető 10 mg/kg/die- re az adag,
de toxicus veszély
van, 70 microgr/ml -nél magasabb vérszintnél. Ha steady state van és a score<8, 24 óránként 10-15
%-al csökkenthető. Az alkalmazott
Phenobarbital mg és a vérszint
microgr/ml közötti arány ideálisan 1:l. Ha a dózis toxicus, a
phenobarbitalt is detoxicálni
kell!
(kb.
10%-al
24
óránként). A toxicus tünetek a központi
idegrendszeri
depresszió tünetei: csökken
a reflexingerlékenység, izomtónus, fájdalomérzés, hő, légzés- ill.szívfrekvencia.
Az újszülött nem adható haza, amíg jelentős
a súlycsökkenése (<::10%), fiatalabb öt napnál. Metadon elvonás esetén hosszabb időt kell várni, kb. két hetet.
A drogfogyasztó anya
újszülOttjének prognózisa:
AIDS
veszély, abuzus veszély, fejlődési, viselkedési, magatartási
zavarok
A
Újszfilottkorban: nyugtalanság, kevés
reakció, zavarok az interakciókban
B
Csecsemőkorban:
elhúzódó táplálási nehézség, hasmenés, hányás, alvászavarok, az anyai frusztráció fokozódik
e Kisgyermekkor: gyakori finom motoros
eltérések,
figyelemzavar, agresszivitás, súly, hossz,
fejkörfogat méretének elmaradása
D Beiskolázáskor :percepciós zavarok, rövidtávú memória, aktivitás és figyelem zavara, látási zavarok. Az
iskoláskorra 10-15 % -os szomatikus elmaradás, szignifikánsan alacsonyabb intelligencia
szint jellemző, főleg a fiúknál.
Utánvizsgálatok végzésének szQkségessége
•
Minden narcomán
anya újszülöttjénél
•
Metadonos anyák újszülöttjeinél
•
A terhesség alatt illegális drogfogyasztó anya újszülöttjénél
•
Minden szociálisan és anyai kompetencia zavar miatt rászoruló
esetben
A követés szempontjai
•
Heti rendszerességgel figyelni az elvonási
tilneteket, a súlyt és az ápolási teendők színvonalát, legalább az újszülött hat hetes koráig
•
Erősíteni az anyát szerepében
•
Figyelembe venni az anya és a család
szempontjait
•
Konzultáció a házi gyermekorvossai védőnővel
és szociális gondozóval
•
Megbeszélni a hepatitis C fertőzöttségre ( és egyéb) vonatkozó teendőket
•
Javasolni az addiktológiai gondozás folytatását
IV. Rehabilitáció
V.Goodozás Prevenció-kezelés
A problémás drogfogyasztó gyermekének kezelése, gondozása
(angliai minta(19)
1.
a drogfogyasztó szülök gyermekei számának megállapítása, az érintett családok
és kisgyermekek felkutatása, Angliában
minden problémás drogfüggő
felnőttre egy gyermek esik, kb. 200 -300 OOO, vagyis a 16 éven
aluliak 2-3 %-a veszélyeztetett
2.
a veszélyeztetettségük mértékének felmérése
3.
az azonnali teendők és a későbbi teendők megtervezése,
a s;Jllő kedvez./J kezelése a legjobb út a gyermek hatásos kezelésére.
A gyermekvédelem a „rossz bánásmód kOIOnleges
esete"-ként tartja számon, ha a várandós nő terhessége alatt illegális drogot, vagy alkoholt fogyaszt,
vagy mértéktelenül dohányzik. A várandós és a terhesgondozásban résztvevők kölcsönösen idegenkednek egymástól. Ennek egyik oka a mindkét oldalon meglévő
információ hiány. 2007-töl az orvosi továbbképző rendszerben hangsúlyosabban jelenik
meg a várandós droghasználók kezelésének anyaga
(Országos Addiktológiai Intézet tájékoztatása). Telefonos tanácsadók képzése pl. a Magyar Lelki Elsősegély Szolgáltatók Szövetsége részvételével. A „szerhasználók" részére nőgyógyászati szűrővizsgálatok szervezése (lásd a volt Hattyú
Ház-beli szülészet-nőgyógyászati rendelés). Addiktológiai centrumokhoz kapcsolt
genetikai tanácsadók, majd speciális felkészültséggel rendelkező szülészeti intézmény, ahol a neonatológiai intenzív ellátás is biztosított. Az anyaság vállalása önmagában nem a megoldás kulcsa! Plussz erőt mozgósíthat, de mivel nem merik felvállalni a drogfogyasztás tényét, nagyon egyedül érezhetik magukat. Hangsúlyos szerep jut az alacsonyküszöbű szolgáltatóknak (tűcsere, partiszerviz, ,,Drop in" központ) Az egészségügyi
személyzet ,,hivatalos", esetenként szankcionáló
szerepe mellett igen fontos a segítők,
szociális munkások, önkéntesek tevékenysége jelentős a rejtett
drogfogyasztók felkutatásában, felvilágosftásában és támogatásában. önsegítő csoportok is
müködnek,
közülo.k: kiemelhető a ,)ózan babák" csoportja, akik
javasolják, legyen olyan internetes adatbázis, ahol tájékozódhatnának a drogok magzatra
és anyára gyakorolt hatásairól, ahol szívesen olvasnának
a mindenkori jogi szabályozásról, s amely hozzájárulna a hatékony betegirányításhoz, vagyis a várandós
nő időben találná meg azt az
intézményt, ahol felkészülten és a méltóságát tiszteletben tartva foglalkoznak vele.
Összefoglalás: a terhesség
alatti drogfogyasztás potenciálisan komplex biológiai-pszichológiai probléma. Leginkább az e célra megtervezett és gondosan bevezetett multidiszciplináris teammunka lehet
hatásos a segítésben. A drogfogyasztó terhesek
elleni negatív attitüdöket is fel kell ismerni és számításba kell venni a kezelésnél. Az előírásos orvosi kezelés javította mind az egészségügyi, mind a szociális kimenetelt, de igazán hatásos a teammunkában (orvos,
neonatológus, védőnő,pszichológus, szociális munkás) történő
gondoskodás. A tiltott drogfogyasztás teljesen nem zárja ki az anyát a gyermeknevelésből, de folyamatos segítséget kell biztosítani számára. Ezen szempontok figyelembe vételével
biztosíthatjuk ezen magas
rizikójú újszülött csoport szerencsés hosszútávú kimenetelét.
VI.Irodalomjegyzék
1.
Ebrahim S.H., Gfoerer
J.:Pregnancy-related substance use in United States during 1996- 1998. Obstet. Gynecol. 2003.
101, 374-379.
2.
Giardina S., Becca B.:Drug abusus
and reproduction. Ann.Ist Super Sanita
1993.( 29/ 1), 121-129, 3. NIDA Household
Durvey on Drug Abuse 1988, Population Estimates. Rockville, Maryland National lnstitute of Drug
Above 1991.
3.
Oberth J (Magyar Emberjogi
Jogvédő Központ Alapítvány-Mejok) ,)ózan Babák: tagadó mód" Magyar Narancs XVIII. Évf. 44. szám, 2006.
4.
Osbom D. 1998.:Department of Neonatal Medicine
Protocol Book -Royal Prince Alfred
Hospital
5. Fares 1 McCulloch KM, Raju TN. Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden
unfant death syndrome: a meta-analysis. J.Perinatol. 1997. 17, 179-182.
6.
LutigerB, Graham K,Einarson TR, Koren G. Relationship between gestational cocaine
use and pregnancy outcome: a meta-analysis. Teratology 1991. 44, 405-414.
7.
Bell GL, Lau K. Perinatal and neonatal issues of substance
abuse. Pediatr Clin North Am. 1995. 42.261- 281.
8.
Herzlinger RA, Kandall SR, Vaughan HG Jr, Neonatal
seizures associated with narcotis withdrawal. J. Pediatr. 1977. 91. 638-641.
9.
NGC (National Guideline Clearinghouse \\' '\'.dJ.1.ídlin.>?:o\ ) Medication-assisted treatment
for opioid addiction
during pregnancy. ln:
Batki SL,Kauffmann JF, Marion 1, Parrino MW, Woody GE, Center for Substance Abuse Treatment
(CSAT). Medication-assisted treatment for opioid addiction
in opioid treatment programs. Rockville
(MD): Substance Abuse and Menta!
Health Services Administration (SAMHSA); 2005.p.211-224. (Treatment improvement protocol
(TIP); no.43).
10.
Rigó J. Jr.,Orosz D., Beke A., Harmath Á.,
Hidvégi J.: Drogdependens terhes nő detoxicatiója a harmadik trimeszterben. Magy Nőorv L.,1998.61, 165-167.
11.
Dashe J., S. et al: Opioid Detoxification in Pregnancy. Obstet. Gynecol. 1998. 92, 854-858.
12.
Drozdick J 3rd, Berghella V, Hill M, Kaltenbach K. Methadone trough levels in
pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol.
2002. 187, 1184-1188.
13.
Lacroix 1., Berrebi A., Chaumerliac C., Lapeyre-Mestre
M, Montastruc J.L., Damase-Michel C.: Buprenorphine in pregnant opioid-dependent women :füst
results of a prospective study. Addiction, 2004. 99,
209-214.
14.
Finnegan LP, Connaughton JF Jr., Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975.2, 141-158.
15.
Beke A, Harmath Á, Rigó J.Jr,Molnár
G, Nobilis A, Sz.abó I.Drogfogyasztó anya újszülOttjének ellátása. Gyennekgyógy. 1997.4,640-649.
16.
American Academy of Pediatrics Policy Statement 1998,
(101) 1079-1088. Neonatal
Drug Withdrawal (RE 9746)
17.
Cartaya,E.B. :lnfant of drug abusing
mother
in:
Gomella
T.L., Cunnigam M. D., Eyal F. G.{eds) Neonatology pp 296-301, 1992.
18.
Advisory Council on the Misuse of Drugs (2003) Hidden Hann: Responding to the
Needs of Children of Problem Drug Users. London:Home office
A szakmai protokoll
érvéoyesége:2010.december 31.
Vll.Melléklet
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése