SZAKMAI AJÁNLÁS - JÓZAN BABÁK, 2011 - Gyermekvállalat és droghasználat - szakmai ajánlás alacsonyküszöbű szolgáltatások részére

GYERMEKVÁLLALÁS ÉS DROGHASZNÁLAT

- szakmai ajánlás alacsonyküszöbű szolgáltatások részére

Készítette: Dr. Csorba József, Dr. Demetrovics Zsolt, Kaló Zsuzsa, Kováts Virág, Máté Zsolt, 

Oberth József, Prof. Dr. Rácz József, Dr. Szemelyácz János

Szerkesztette: Oberth József

Lektorálta: Prof. Dr. Buda Béla

Tartalom

Bevezető
1. Az ajánlás fogalomrendszere
     1.1. Addiktológiai fogalmak
     1.2. Az ártalomcsökkentés
     1.3. Alacsonyküszöbű szolgáltatások Magyarországon
2. A droghasználó várandós nők és szülők ellátásának dilemmái
3. Droghasználó várandós nők, szülők és gyermekeik ellátásának feladatai és eszközei
     3.1. Segítői gyakorlat a Józan Babák Klubban
     3.2. Ajánlott szakmai segítői tevékenységek
          - szociális munka
          Terápia, konzultáció, tanácsadás
          - pszichoterápia
          - konzultáció, tanácsadás
          - szocioterápiás elvű programok
     3.3. Önsegítő programok
4. Helyettesítő gyógyszeres terápiák alkalmazása
5. Nemzetközi gyakorlat
Irodalom


Bevezető

A droghasználó emberek gyermekvállalásával, tehát a várandós droghasználó nők, illetve a droghasználó szülők ellátásával összefüggő elsődleges probléma, hogy ők, más használókhoz képest is rendkívül bizalmatlanok az egészségügyi, szociális és más, hivatásos segítői szolgáltatásokkal szemben. Emiatt elérésükben, a részükre nyújtott segítésben fontos szerepet töltenek be a névtelenséget biztosító programok. A legjobb kapcsolatteremtő készséggel rendelkező anonim szolgáltatások megvalósítói között találjuk az úgynevezett alacsonyküszöbű intézményeket.
Ajánlásunkban elsősorban arra vállalkozunk, hogy alacsonyküszöbű eljárásokat, szolgáltatásokat ismertessünk, illetve egyébként is ismert, és az alacsonyküszöbű szolgáltatások keretében használható szakmai eszközöket vegyünk számba.
Az ajánlás szövege egy javaslat, amelyet a továbbiakban klienseinkkel és szakmai szereplőkkel egyaránt megvitathatunk, felülvizsgálva, esetleg új témákkal, javasolt eljárásokkal bővítve azt.
Van terület, amellyel a jelenlegi ajánlásban nem foglalkozunk, mert úgy látjuk, problémák olyan sokaságát veti fel, hogy önálló kutató- és műhelymunkát igényel. Ilyen a hazai jogrendszer meglévő, vagy éppen hiányzó elemeinek sora, amelyek a várandós nők ellátását érintik, kezdve a büntetőeljárási szabályoktól (például egy várandós nőt miért lehet fogva tartani?), a szociális ellátások biztosításán át (például megszüntethető-e egy várandós nő bentlakásos intézményi jogviszonya?), a megfelelő egészségügyi ellátás eléréséig (például mindenütt garantálható-e szubsztitúciós kezelés alkalmazása?), és hosszan folytathatnánk.
Más szakmai, ellátási tevékenységek (terhesgondozás, addiktológiai, pszichiátriai, gyermekpszichiátriai, gyermekvédelmi ellátások stb.) kívül esnek az alacsonyküszöbű szolgáltatások körén, ugyanakkor az alacsonyküszöbű programok munkája összekapcsolódhat ezekkel, így a továbbiakban előnyösnek látszik a lehetséges együttműködési eljárásokat kidolgozni.
A jelenlegi ajánlás tehát egy javaslat, aminek közreadásával ösztönözni szeretnénk mind droghasználó, mind őket munkájukkal támogató (önsegítő, professzionális segítő, szakmapolitikus) barátainkat, kollégáinkat, minden érdeklődőt, hogy kapcsolódjon be az ajánlás célcsoportját érintő módszertani, intézményi, szakmapolitikai, jogi stb. kutatások, fejlesztések kialakításába és megvalósításába. Tesszük ezt azért is, mert ma Magyarországon sem a szociális, sem az egészségügyi szférában nem ismert egyetlen elfogadott ajánlás, irányelv, protokoll, amely átfogóan kezelné a droghasználó várandós nők, szülők és gyermekeik ellátását.
A munkafolyamat a Magyar Emberi Jogvédő Központ Alapítvány (MEJOK) Józan Babák Klub nevű projektjében valósul meg. Minden érdeklődő jelentkezését örömmel várjuk a www.jozanbabak.hu oldalon olvasható elérhetőségeinken.

Oberth József,
a projekt koordinátora
MEJOK - Józan Babák Klub


1. Az ajánlás fogalomrendszere

1.1. Addiktológiai fogalmak

A droghasználat rendkívül heterogén jelenség. Ugyan a médiából, a különböző híradásokból úgy tűnhet, mintha létezne valamilyen általános droghasználat, valójában, tisztában kell lennünk azzal, hogy túlzó leegyszerűsítés általában droghasználatról vagy kábítószer-használatról beszélni.
A jobban ismert alkohol esetében sokkal inkább rendelkezünk a differenciálás képességével. Tudjuk, hogy van, aki csak ünnepi alkalmakkor iszik, míg más minden este elfogyaszt egy pohár sört vagy bort. Megint más, ennél lényegesen ritkábban, csak hétvégén fogyaszt alkoholt, akkor azonban le is részegedik. Van, aki viszont pálinkával kezdi a napot, s van, aki soha nem iszik tömény italokat. Másfelől közelítve van, aki kizárólag társaságban iszik, bulikon, ünnepségeken vagy épp a kocsmában a haverokkal, míg más elsősorban rejtőzködve, otthon, magányosan. És tudjuk, hogy az elszenvedett problémák mértéke hasonlóan változatos az alkoholt fogyasztók körében.
A droghasználat jelenségére kevésbé látunk rá; elsősorban illegalitása miatt rejtettebb viselkedés ez. Látni, elsősorban azt a formáját látjuk csak, ahol már súlyos problémák jelentkeznek, ahol a használó segítségre szorul, megjelenik az egészségügyi rendszerben. Valójában azonban a droghasználat nem kevésbé differenciált jelenség. Sőt, ha lehet, bizonyos szempontból még differenciáltabb, hiszen itt nem is egy hatóanyagról van szó, hanem számos különböző szerről, amelyek hatása nagyban eltér egymástól.

Drog, kábítószer, pszichoaktív szer

A drog szó számos jelentéssel bír, pontos jelentése ily módon általában a szövegkörnyezetből azonosítható csak.
Legáltalánosabb értelemben (1) drognak nevezhetünk minden olyan kémiai anyagot, amely a szervezetbe kerülve megváltoztatja annak valamilyen működését. Ez a tág, tisztán farmakológiai szempontú jelentés tükröződik az orvostudományban is, ahol az angol „drug” szó valamennyi gyógyszert jelöli (World Health Organization 1994a). A magyar nyelvhasználat ezt az általános jelentést nem vette át. A drog szó szűkebb jelentése (2) azokat a kémiai anyagokat jelöli, amelyek pszichoaktív hatásúak, azaz a központi idegrendszeren keresztül fejtik ki a hatásukat. A magyar nyelvben, de többnyire a nemzetközi addiktológiai irodalomban is ennél még szűkebb jelentés használatos, azaz (3) elsősorban az illegális szereket illetjük a drog szóval. Bizonyos legális, ámde kizárólag „drogként” használatos szerek (például az inhalánsok) mindazonáltal még ezt a definíciót is pontatlanná, bizonytalanná teszik.
A kábítószer kifejezés szigorúan véve egy jogi kifejezés, amely azon kémiai anyagok körét fedi, amelyek rajta vannak az illegális szerek listáján. Ez lényegében megegyezik a magyar köznyelvi használattal, amely az illegális drogokat illeti ezzel a kifejezéssel. Akkor érdemes tehát ezt a kifejezést használni, ha kifejezetten hangsúlyozni akarjuk, hogy illegális szer használatáról van szó.
A pszichoaktív szerek kifejezés hangzik a legbántóbban a fülünk számára, mégis, ez kifejezés talán a legpontosabb. A kifejezés alatt azokat a kémiai anyagokat értjük, amelyek hatásukat a központi idegrendszeren, azaz az agyon és a gerincvelőn keresztül fejtik ki. A jelentés értelemszerűen független az adott pszichoaktív szer jogi státuszától, azaz legális vagy illegális mivoltától. Ezeket a szereket szokás drognak is hívni; felsorolásunkban a drog szó második jelentése nyomán. A magyar nyelvben azonban, ahol a drog szó egy szűkebb értelmet jelöl - elsősorban az illegális pszichoaktív anyagokat értjük alatta - ez okozhat kis problémát, hiszen a köznyelv nem tekinti drognak az alkoholt vagy a nikotint, holott utóbbiak is pszichoaktív szerek, csakúgy, mint a központi idegrendszeren ható gyógyszerek. A „pszichoaktív szer” vagy „pszichoaktív kémiai anyag” kifejezés használata tehát akkor igazán hasznos, ha utalni akarunk arra, hogy valamennyi központi idegrendszeren ható szerről beszélünk. A pszichoaktív szer kifejezés egyben azt is jelzi, hogy mivel ezek a szerek a központi idegrendszerre hatnak, így az észlelés, az érzékelés, a gondolkodás, a különböző kognitív folyamatok befolyásolása az elsődleges hatásuk.

A pszichoaktív szerek típusai

A legelfogadottabb, s leginkább használható felosztás az egyes kémiai anyagok központi idegrendszerre gyakorolt hatása alapján történik. E felosztás szerint a legáltalánosabb megközelítésben elkülöníthetjük a stimulánsokat, amelyek elsősorban serkentőleg hatnak a központi idegrendszerre, továbbá a nyugtató hatású szereket, valamint a hallucinogén anyagokat. Utóbbiak - bár változó mértékben hordozhatnak akár stimuláns, akár depresszáns tulajdonságokat - elsődleges hatása a kognitív funkciók, az érzékelés, az észlelés, a gondolkodás folyamatainak megváltoztatása.
Ez a három csoport azonban a valóságban további csoportokra bomlik. Még a leghomogénebbnek tekinthető stimulánsok között is érdemes külön csoportban kezelni a kokaint, illetve az egyéb, elsősorban amfetamin-típusú stimuláns szereket. A legális szerek közül a nikotin és a koffein is a stimulánsok nagy csoportját gyarapítja; természetesen az előbbiektől jól elkülöníthető alcsoportban. Mindezen szerek közös hatása a központi idegrendszer serkentése, az éberségi szint, az aktivitás növelése, a fáradtságérzet csökkentése. Jellemző e szerek étvágycsökkentő hatása is.
A központi idegrendszeren elsősorban nyugtató hatást kifejtő szerek közé tartozik az alkohol, a különböző nyugtató, altató, szorongásoldó hatású gyógyszerek, valamint az opiátok (morfium, kodein, heroin, metadon, buprenorfin). Ezek a szerek relaxációt, a feszültségek csökkenését okozzák, nagyobb dózisban többnyire álmosító hatásúak. Használatuk során romlik a koncentráció, a figyelem, a tanulási képességek, meghosszabbodnak a reakcióidők.
A legváltozatosabb, legsokszínűbb csoportot a hallucinogének jelentik. Végső soron ide sorolhatjuk a kannabiszt, bár hallucinogén hatása mind intenzitásában, mind pedig minőségében jelentősen eltér a klasszikus hallucinogénekétől. A csoport tipikus tagjai inkább az LSD, a meszkalin vagy a pszilocibin. Ezek mellett - jelentős depresszáló hatásuk ellenére is - elsősorban ide soroljuk a szerves oldószereket is. Egyes szakkönyvek itt helyezik el az ecstasyt (MDMA) is, bár ez a szer, néhány rokon entaktogén vegyülettel együtt inkább a stimulánsok közé sorolható.

Droghasználati mintázatok

A pszichoaktív szerek használata nem homogén jelenség, éppen ellenkezőleg, jelentős variabilitást mutat, egy-egy szeren belül is a legváltozatosabb használati intenzitást, módot, mintázatot találhatjuk. Az egyes használati mintázatokat illetően talán az Egyesült Államok Marihuána és Drog Abúzus Elleni Nemzeti Bizottsága által felállított, öt használati módot elkülönítő rendszer a leggyakrabban használt (National Commission on Marijuana and Drug Abuse 1973). Bár az eredeti felosztás a kannabisz használatával kapcsolatosan készült, jól alkalmazhatók a kategóriák más szerekre vonatkozóan is.
A kísérletező (experimental use) életében összesen tíznél kevesebb alkalommal használja az adott drogot, elsősorban kíváncsiságból. A szociális-rekreációs használó (social-recreational use) mindig valamilyen társadalmi aktivitáshoz, kikapcsolódáshoz, szórakozáshoz kötődően fogyaszt drogot. Ez tűnik a leggyakoribb droghasználat módnak, amelyet napjainkban leginkább a hétvégi, táncos szórakozóhelyek látogatásához kötött kannabisz-, amfetamin- vagy ecstasy-, valamint alkoholhasználat jellemez (Demetrovics 2001; Solowij, Hall & Lee 1992; Demetrovics és Rácz 2008). A szituációs droghasználót (circumstantial-situational) elsődlegesen az jellemzi, hogy valamilyen problematikus helyzet kezelése, aktuálisan fellépő stresszének enyhítése, vagy körülményeinek elviselhetőbbé tétele céljából használ drogot. Ezen szerhasználati mód már jelentős mértékben magában rejti a veszélyét egy maladaptív tanulási mechanizmus elindulásának, amennyiben a használó „rátanul” arra, hogy a számára problémás, konfliktusos helyzeteket egy pszichoaktív szer használata révén próbálja kompenzálni, megoldani. Az intenzifikált használó (intensified use) hosszú időn keresztül használ valamilyen drogot, elsősorban annak érdekében, hogy hosszan fennálló problémáit enyhíteni próbálja. A kényszeres használótól (compulsive use) alapvetően az különbözteti meg, hogy bár valamilyen fokú testi és/vagy lelki függőség az előbbi esetében is fennáll, mégis megőrzi a helyét a társadalomban, szociális szerepei nem sérülnek alapvetően.
Az egyes mintázatok mutatnak bizonyos összefüggést az egyes szerekkel, szertípusokkal, de hangsúlyozandó, hogy a használati mintázat kialakulásában a drog pszichoaktív hatásaihoz hasonló mértékben járulnak hozzá egyéb tényezők is: a személy pszichés és fizikai jellemzői, a használat kontextusa (Zinberg 1984). Így, bár az opiátok esetében is leírtak kipróbálói, sőt rekreációs (Zinberg & Jacobson 1976) használati módot is, e szerek esetében a kényszeres használati mód a leggyakoribb. Hasonló a helyzet a szintén nagyon erős addikciót kiváltani képes nikotin esetében is; itt is inkább a kényszeres, mintsem a rekreációs használat jellemző, bár utóbbira is van példa. A lényegesen kevésbé addiktív kannabisz esetében pontosan fordítva, a rekreációs használati forma tűnik dominánsnak, igaz az intenzifikált, sőt a kényszeres használat, illetve függőség kialakulásának lehetősége sem vitatott. Hasonló a helyzet a hallucinogénekkel, ahol a kényszeres használat esélye még kisebb. A legnagyobb variabilitást a stimulánsok mutatják. Itt az ecstasy vonatkozásában például egyértelműen a szociális-rekreációs használati mód a domináns (Demetrovics 2000; Solowij és munkatársai 1992), ugyanakkor az amfetamin és különösen a kokain esetében nem ritka az intenzifikált és a kompulzív használat sem.

Függőség, dependencia

A függőség a köznyelvben is használatos szó, ezért különösen fontos, hogy definiáljuk a klinikai, addiktológiai jelentését. Ehhez közvetlen segítséget jelent számunkra, hogy a pszichoaktívszer-dependencia egy konkrét orvosi diagnózis, és ennek megfelelően pontos leírással szerepel a különböző betegségek azonosításához használatos diagnosztikus kézikönyvekben. Két ilyen diagnosztikus rendszert ismerünk. Az egyik az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) által kiadott Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv (Diagnostic and Statistical Manual, DSM), amelynek jelenleg a negyedik, módosított kiadása (DSM-IV-TR) a legfrissebb (American Psychiatric Association, 2001). Az új kiadás, a DSM-V várhatóan 2013-ban fog megjelenni. Bár a kutatásokban ez az elterjedtebben használt diagnosztikus rendszer, Európában mégis a Világegészségügyi Szervezet (World Health Organization, WHO) által jegyzett Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, azaz International Classification of Diseases, ICD) használata a hivatalos a klinikumban (World Health Organization 1994b). A BNO jelenleg tizedik kiadását éli, a tizenegyedik a DSM új kiadásának megjelenésével egy időben várható. A két rendszer az elmúlt évtizedekben sokat közeledett egymáshoz, jelentős tartalmi eltérés ma már nincs közöttük.
Sem a DSM, sem a BNO nem egyesíti jelenleg egy csoportban vagy osztályban az addiktológiai betegségeket. Így, míg a kémiai addikciók, illetve a kémiai szerek használatával kapcsolatos egyéb mentális problémák külön csoportot alkotnak (a DSM-ben a „Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok”, míg a BNO-ban a „Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok” cím alatt), addig a viselkedési addikciók (ezekről a későbbiekben lesz szó) a különböző egyéb betegségcsoportokban elszórtan találhatóak meg.
A dependenciák közös jellemzőit az alábbiakban foglalhatjuk össze:
•        Folyamatos vágy és kényszer egy bizonyos viselkedés végrehajtására, illetve képtelenség arra, hogy ellenálljon ennek a vágynak. Drogfüggőség esetében ez a viselkedés a drog bevétele, míg a viselkedési addikciók esetében valamilyen viselkedés kényszeres végrehajtása. A játékszenvedélyes személy nem tud ellenállni a játékgépeknek, a kleptomániás kényszerű, legyőzhetetlen vágyat érez a lopásra, a kényszeres evő nem tudja abbahagyni az evést és így tovább;
•        A függőségekben jellemző a viselkedés ciklikussága. A viselkedés megjelenését megelőzően a feszültség növekedése, majd a végrehajtás során átmeneti kielégültség-érzés tapasztalható. Előfordul, hogy a viselkedés végrehajtását követően bűntudat is megjelenik. Az átmeneti feszültségcsökkenés után ismét a feszültség növekedése jelenik meg;
•        Gyakran megfigyelhető a tolerancia jelensége, azaz a hozzászokás kialakulása. Ez azt jelenti, hogy a használónak egyre nagyobb mennyiségre lesz szüksége az adott szerből ahhoz, hogy ugyanazt a hatást elérje. A tolerancia a viselkedési addikciók esetében is kialakul, azaz például egyre gyakoribb, egyre hosszabb idejű internethasználat elégíti csak ki a személyt;
•        Szintén gyakori, bár nem feltétlenül kötelezően előforduló tünet a megvonási tünetek megjelenése. Ez azt jelenti, hogy a drog használatának abbahagyásakor vagy a kényszeres viselkedéssel történő felhagyáskor a használó kellemetlen lelki és/vagy testi tüneteket észlel. Nem minden drog használatakor alakulnak ki fiziológiai (testi) megvonásos tünetek, minden drog és minden addiktív viselkedés esetében kialakulhatnak azonban pszichés (lelki) megvonási tünetek;
•        Jellemző tünet lehet a leszokási kísérletek sorozatos kudarca;
•        Igen általános jellemző a legkülönbözőbb testi vagy lelki problémák megjelenése, illetve, hogy a függő személy maga is észleli ezeket a problémákat, de ennek ellenére sem képes felhagyni szenvedélyével;
•        A szenvedélybeteg többnyire nagyon sok időt fordít szenvedélyére, illetve az attól való megszabadulásra. Ennek is következménye, hogy más, korábbi tevékenységeire nem marad ideje: nem tudja megfelelően elvégezni a munkáját, romlik az iskolai teljesítménye, nem végzi el a kötelezettségeit. Elveszítheti érdeklődését számára korábban fontos tevékenységek iránt. Megromolhatnak a családi, baráti kapcsolatok;
•        A szenvedélybetegség kialakulása során jellemző, hogy a korábban fontos tevékenységek gyakran elvesztik fontosságukat, nem tudnak már örömet szerezni, nem kötik le az érdeklődést. Ezzel szemben a szenvedély tárgya felértékelődik, minden másnál fontosabbá válik és kiszorítja a használó életéből az egyéb örömforrásokat. Ily módon a munka és a tanulás mellett elvesztheti az értékét a család, a barátságok, a szerelem, a szex, a hobbik és bármi más, korábban fontos dolog.

Viselkedési addikciók

A viselkedési addikciók közé azokat az addiktív viselkedésformákat soroljuk, amelyek esetében az addikciót nem pszichoaktív kémiai anyag, hanem valamilyen egyéb viselkedés váltja ki (Demetrovics és Kun 2007, 2010). A leggyakrabban tárgyalt viselkedési addikciók a kóros játékszenvedély, a kleptománia, a pirománia, a kóros hajtépegetés, a szexuális viselkedés addiktív zavarai (például pornográfiához való hozzászokás, voyeurizmus, exhibicionizmus, pedofília), a táplálkozási magatartás különböző zavarai (például anorexia nervosa, bulimia), a társfüggőség (kodependencia), a munkamánia, a testedzéstől való függőség, a vásárlási kényszer, a számítógépes játékoktól vagy az internettől való függőség, és még sok hasonló viselkedésforma. Természetesen e viselkedésformák többsége egészséges mértékben jelen lehet, sőt jelen kell, hogy legyen a viselkedésben. Megfigyelhetjük, hogy a leggyakoribb viselkedési függőségek - a táplálkozási magatartás zavarai, a kóros játékszenvedély, a szexualitással kapcsolatos problémák - valamilyen alapvető biológiai szükséglethez (táplálkozás, játék, szexualitás) kötődnek, s ezek túlhajtott vagy túlkontrollált formáiként jelentkeznek mint betegségek. Függőségről vagy problémák megjelenéséről akkor beszélünk, ha az adott viselkedésforma uralni kezdi a személy viselkedését, és ennek következtében jelentősen károsítja a korábbi életvitelét, illetve a testi és/vagy a lelki egészségét, valamint környezetét. A viselkedési addikciók egy része szerepel a diagnosztikus rendszerekben, míg más problémák nem jelennek meg mint önálló diagnózisok. A tüneteket tekintve, a viselkedési addikciókat ugyanazok a mechanizmusok jellemzik, mint a kémiai függőségeket.

1.2. Az ártalomcsökkentés

Az ártalomcsökkentés fogalma

Az ártalomcsökkentés a droghasználatból származó vagy annak következményeképpen megjelenő ártalmakat célozza meg csökkenteni: az ártalmak vonatkozhatnak a droghasználókra, azok családjaira és a közösségre, ahol a szerhasználók élnek. Sok droghasználó ugyanis nem tudja, nem akarja abbahagyni a szerhasználatát különböző okok miatt: megfelelő motiváció hiánya, súlyos függőség többszöri visszaesésekkel, „életvitelszerű” droghasználat. A megközelítés szerint ezeket a droghasználókat sem hagyhatjuk magukra, nem tehetjük meg, hogy nem foglalkozunk a szerhasználatuk következményeivel úgy, hogy ezeket csökkentsük különböző beavatkozásokkal. A beavatkozások a droghasználókat vagy azok csoportjait célozzák, az ártalomcsökkentés haszna pedig az érintetteken túl közösségi és társadalmi méretekben is megjelenik. A megközelítés életre hívója a HIV/AIDS járvány megjelenése volt injekciós droghasználók körében: mivel akkor a HIV/AIDS gyógyíthatatlan, halálos betegség volt, annak megelőzése fontosabb népegészségügyi szempontnak bizonyult, mint a droghasználat abbahagyása. Ma már - hosszabb-rövidebb viták után - a nemzetközi szervezetek (Egészségügyi Világszervezet, ENSZ, az ENSZ AIDS-szel és kábítószerrel foglalkozó szervezetei: UNAIDS, UNODC), az Európai Uniós irányelvek (például az Európai Unió drogstratégiája, 2005-2012) tartalmazzák ezt a megközelítést, illetve azokat a szolgáltatásokat és módszereket, amelyek e megközelítéssel összefüggésben alakultak ki. A magyar drogpolitikai és szociálpolitikai dokumentumok szintén tartalmaznak az ártalomcsökkentéssel szoros kapcsolatban álló módszereket.
Mik a legfontosabb értékei az ártalomcsökkentésnek?

1.       A morális/büntetőjogi-, illetve a betegség-modell közegészségügyi alternatívája: a droghasználat által okozott ártalmak közegészségügyi, illetve népegészségügyi célú csökkentése, például annak megelőzése, hogy injekciós szerhasználók fertőző betegségeket kapjanak vagy ilyeneket továbbadjanak.
2.       Elismeri az absztinenciát, mint végső célt a droghasználók kezelésében, de elfogadja azokat az alternatívákat, melyek a droghasználathoz kapcsolódó ártalmakat csökkentik.
3.       „Filozófiája” alulról-fölfelé, a gyakorlati szakemberek felől indult el, „felhasználóbarát” megközelítés, az alacsonyküszöbű programok iránti elkötelezettség: az „alacsonyküszöb” az ártalomcsökkentő szolgáltatások egyik legfontosabb jellemzője. Azt jelenti, hogy egy szolgáltatást minél könnyebben, minél nagyobb számban vegyenek igénybe droghasználók; a szolgáltatás nem követeli meg tőlük a drogmentességet (úgy sem, hogy ez legyen a hosszútávú céljuk), általában személyazonosításra alkalmas adatokat sem kérnek, a szolgáltatásból ki lehet maradni, majd később folytatni annak igénybevételét.
4.       Az alacsonyküszöbű szolgáltatások preferálása a magasküszöbűek mellett: a magasküszöbű szolgáltatásoknál a szermentesség mellett más, kezelési kritériumokat is megfogalmazunk: például a szolgáltatás igénybevételének feltételei, a követendő magatartások.
5.       A „szenvedélyes” pragmatizmusra épül a moralizáló idealizmus helyett: a stigmatizációt kerülő fogalomhasználat, például nem droghasználó betegről vagy kliensről, hanem a szolgáltatás „használóiról” (user, consumer) beszél. A droghasználatot nem az egyén vagy a társadalom morális problémájaként fogja fel, hanem egy „praktikus” ügyként, ahol a cél a szerhasználattal járó ártalmak csökkentése.

Az ártalomcsökkentés fő irányvonalai

1.       Humanisztikus értékek: a droghasználót ugyanazok a jogok illetik meg (például az egészségügyi kezelés, szociális ellátások), mint a nem-használót.
2.       Középpontban az ártalom: az egyén, a közösség és a társadalom szintjén jelentkezhet. Az ártalomcsökkentés nem mond le a droghasználó kezeléséről, és nem zárja le az absztinenciához vezető utat sem.
3.       Figyelembe veszi a drogpolitikai intézkedések költség-haszon-elemzéseit: a büntetés jóval drágább, mint az ártalomcsökkentés; az alacsonyküszöbű szolgáltatások kevesebb pénzből több droghasználóhoz jutnak el, mint a magasküszöbűek. Persze, nem feledkezhetünk el arról sem, hogy a magasküszöbű szolgáltatások ugyan drágák, de más a céljuk: a teljes szermenteség és a szermentes életforma elérése.
4.       A célok hierarchiája: elsősorban a legártalmasabb droghasználati szokásokat veszi célba (például cél a steril tűhasználat), majd ha ezt elérte, akkor jön a következő, kevésbé ártalmas vagy veszélyes forma.

Ártalomcsökkentő szolgáltatások és eszközök

Általánosságban elmondhatjuk, hogy ezek a szolgáltatások alacsonyküszöbűek (de egyesek személyazonosítót kérhetnek, mint például a gyógyszeres kezelések), felhasználóbarátok (azaz nem az intézményhez kell alkalmazkodni a szerhasználónak, hanem az intézmény vagy a szolgáltatás igyekszik olyan környezetet teremteni - helyszínnel, nyitvatartással, a célcsoport „nyelvén”, vizuális kultúráján keresztül megfogalmazott üzenetekkel stb. -, ami a legtöbb szerhasználót eléri és bevonja). Fontosak a megkereső és elérő programok; ezek jól tükrözik az ártalomcsökkentés alapvető megközelítését: elérni a leginkább rejtettebb szerhasználói csoportokat is, és eljuttatni hozzájuk a szerhasználatuk ártalmait csökkentő szolgáltatásokat és eszközöket. E programok - hasonlóan a többi ártalomcsökkentő szolgáltatáshoz - nemcsak a segítő intézményrendszer számára jelentenek belépési pontot a szerhasználóknak (akiknek esetleg ez az első találkozásuk a segítéssel), hanem a többségi társadalom intézményei felé is. Ezért is fontosak a sorstárs- vagy tapasztalati segítők, akik maguk is szerhasználók (vagy felépült szerhasználók), akik presztízsük és ismereteik révén hiteles információközvetítők a gyakran kirekesztett szerhasználói csoportok és a hivatásos segítők között. Az ártalomcsökkentő szolgáltatásnál mindig adunk valami kézzelfoghatót: a beszélgetés - önmagában - nem ártalomcsökkentés. Ilyen „kézzelfogható” eszköz a steril tű és az injekciózáshoz használt más eszköz (tűcsere-programok), az óvszer, a kábítószert helyettesítő gyógyszer (helyettesítő, fenntartó kezeléseknél, amikor az utcai heroint orvosilag előírt és kontrollált körülmények között használt gyógyszerrel helyettesítjük). A tűcsere-programok gyakran egészülnek ki a biztonságosabb injekciózást bemutató plakátokkal és tanácsadással, a fertőző betegségekre vonatkozó szűrésekkel (elsősorban: hepatitisz C, HIV, TBC, nemi betegségek). A steril eszközökkel és az óvszerrel is ezek továbbadását, illetve a megfertőződést igyekszünk elérni. A programokban a szerhasználók minél aktívabb bevonására törekszünk, a sorstárs vagy a tapasztalati segítő is példa erre, de ez a törekvés a többi szerhasználó felé is érvényesül, a lehetőségekhez képest. Több országban elősegítik, hogy a szerhasználók szövetségekbe tömörüljenek: így hatékonyabban tudják speciális igényeiket közvetíteni a segítők és a szélesebb társadalom felé.
A biztonságosabb szerhasználatra törekvés, különböző színtereken és más-más csoportoknál is megvalósulhat: például az elektronikus tánczenei programokon a „biztonságosabb partizás” lehet a cél, míg szerhasználó várandós nőknél, ha nem lehet a szerhasználat elhagyását megcélozni, akkor az abból származó ártalmak minimalizálására törekszünk.
Minden szolgáltatásnak része az edukáció, amikor a szerhasználók a szerhasználat következményeit, de egyben az ártalmak csökkentését is megismerik. Itt ismét fontos, hogy ez az edukáció a célcsoportok „nyelvén”, és ne valamilyen „hivatalos” (orvosi vagy szociális munkás) „nyelven” történjen, hiszen akkor a beavatkozás nem éri el a célját, a szerhasználók előbb-utóbb eltűnnek a programból vagy ott meg sem jelennek. Az ártalomcsökkentő (mondjuk: ez a cél) és alacsonyküszöbű (mondjuk: ez a megvalósítás módja) programoknál sem mondhatunk le a továbbirányításról: akár például fertőző betegségek szűréséről van szó, várandós szerhasználók nőgyógyászati és szülészeti ellátásáról, alapvető egészségügyi szükségleteik kielégítéséről, vagy pedig szociális szolgáltatásokról (például a lakhatással, a munkaerő-piaci elhelyezkedéssel, az iskolázottsággal, a jogi segítségnyújtással kapcsolatos kérdések esetén). A tapasztalatok szerint a szolgáltatásokat igénybevevők körében az idővel nő a szermentességet célként kitűző programokba történő kerülés is!
Vizsgálatok sora bizonyította, hogy az ártalomcsökkentő beavatkozások (például, amikor steril tűt adunk az injekciós droghasználóknak) nem növelik sem a szerhasználók, sem a szerhasználat alkalmainak számát! Sőt, az ártalomcsökkentésen túl elősegítjük, hogy a gyakran rejtőzködő, a társadalom számára „láthatatlan” szerhasználók társadalmi beilleszkedése javuljon.

Önsegítés – Sorstárs-segítés – Tapasztalati segítés

A sorstárs vagy tapasztalati segítő az ártalomcsökkentő szolgáltatásokban olyan személyeket jelent, akik jelenlegi vagy volt droghasználók, és ennélfogva ismerik az adott lakókörnyék szerhasználóit, szerhasználati helyszíneit, az esetleges csoportokat, a csoportokon belüli hierarchiákat. Hiszen személyes élményből mindezt sok éven át - akár jelenidőben is - tapasztalják. Lehetnek olyan helyszínek, akár a veszélyességük, akár a rejtett voltuk miatt, hogy ide csak ezek a segítők jutnak el: hivatásos segítőt oda sem engednének a különböző szerhasználó csoportok tagjai. A sorstárs vagy a tapasztalati segítő általában olyan droghasználókból kerül ki, akik az adott közösségben ismertek, sőt elismertek, bíznak bennük, netán - szerencsés esetben - nagy presztízzsel rendelkeznek. Hiteles személyek: mind a szerhasználók, mind pedig a hivatásos segítők számára. Szerepük azonban nem korlátozódik az információk közvetítésére a két csoport között: a szerhasználók és a hivatásos segítők, a szolgáltatás munkatársai között, hanem ebben a kettős kapcsolatban újító szerepük is van. Ők azok, akik egy-egy tervezett szolgáltatásról meg tudják mondani, hogy mennyire lesz hatékony; mi az, ami hatékony lenne. Ez utóbbi szerepkör már érinti azt, hogy egy adott szolgáltatásnál ezek a segítők milyen szerepet töltenek be. helyismeretük miatt, és amiatt, hogy őket is sokan ismerik, általában a megkereső-elérő, utcai programokban vesznek részt, gyakran úgy, hogy ezek a programok rájuk épülnek, ők a legfontosabb - vagy egyedüli - munkatársak. De egy-egy szervezetnél akár döntéshozói szintre is kerülhet egy-egy sorstárs vagy tapasztalati segítő. A segítő szerep nem korlátozódik a szerhasználatra, hiszen ha más terepet nézünk - ahol előfordul a szerhasználat, de a színtér más szempontok, például kulturális különbözőségek miatt eltér a hivatásos segítők kultúrájától -, akkor a segítők is elsősorban, mint kulturális közvetítők vannak jelen és szerhasználatuk csak másodlagos.
Az önsegítés fogalma a segítőkkel összehasonlítva kevésbé látványos. Igazából, arra kell törekednie egy ártalomcsökkentő, de más szolgáltatásnak is, hogy minden kliensében, a szerhasználattól vagy a pszichés, szociális állapottól függetlenül elősegítse az önsegítés kibontakozását. Ekkor már nem is önsegítésről beszélünk, hanem a fogalmat kitágítva, arról, hogy az adott személy („kliens”) már nem pusztán a szolgáltatás „célcsoportjának” a tagja, nem pusztán „kliens” vagy a szolgáltatás igénybevevője, hanem olyan képességeket szerez meg, amelyekkel hatékonyabban tudja élni az életét, képviselni az érdekeit, akár a segítő szervezettel szemben is.

Kortárs-segítő

A kortárs-segítés (vagy kortárs-tanácsadás, -konzultáció, -támogatás) azonos vagy hasonló korcsoportba tartozó személyek (általában fiatalok) között megvalósuló segítség- és támogatásnyújtás, illetve a másik személyre irányuló aktív figyelem. A kortárs-segítés nem feltételez magasan képzett segítőt, hanem a természetes segítségnyújtás fogalmából indul ki. Egyszerűbb megfogalmazásban: a kortárs-segítés olyan program, ahol a serdülők megtanulják, hogyan tudják korrigálni és pozitívan támogatni egymást.
A kortárs-segítővé válás során kialakuló készségeket a „normál” serdülőkori fejlődés idején elérendő pozitív önértékeléssel hasonlíthatjuk össze: 1. a fiatal tudatában van annak, hogy ő „egyedi” lény; 2. egy pozitívan értékelt csoport tagja; 3. értelmes szerepeket tölt be az életben. Kiegészíthetjük ezt a sort még néhány más tényezővel is: a szociális kompetencia fejlődésével (például barátkozással kapcsolatos készségek fejlődése), a személyes felelősség kialakulásával és növekedésével, valamint a segítő szolgáltatásokkal kapcsolatos tudással: milyen lehetőségek vannak, és mi a segítés értelme.  Végül spirituális kortárs segítőről is beszélhetünk.
A következőkben felsoroljuk (a teljesség igénye nélkül) a sok esetben egymást átfedő kifejezéseket a kortárs-segítő tevékenységének, illetve szerepeinek leírására:
•        Kortárs-tanácsadó: fő feladata az odafigyelés és a támasznyújtás;
•        Kortárs-tutor: elsősorban iskolai tanulási problémáknál, az iskolai előmenetel és beilleszkedés elősegítésére alkalmazható;
•        Kortárs-facilitátor: feladata csoportos beszélgetések facilitálása, gyakran a tanár vagy más szakember által vezetett program kiegészítéséül;
•        Kortárs átmenet elősegítése: új iskolába kerülőknél, bevándorlóknál a kulturális különbségek feldolgozásában segítségnyújtás a feladata;
•        Kortárs orientáció: cél a továbbtanulással és munkavállalással kapcsolatos problémák megbeszélése; általában középiskolás vagy főiskolás végzi a fiatalabb diákok számára;
•        Kortárs-oktató: feladata osztálytermi előadás és workshop-vezetés a legkülönbözőbb témában, például felvilágosítás a biztonságos szexről, a HIV/AIDS terjedéséről, a droghasználatról;
A sokféle szerepmegnevezés elkerülése érdekében - ismét megerősítve - a kortárs-segítő kifejezést javasoljuk használni, illetve az egyes speciális, jól körülírható tevékenységeknél a megfelelő terminust (például kortárs-oktató).

12 lépéses programok

A 12 lépéses programok az anonim programokat jelentik: például a Névtelen/Anonim Alkoholistákat (AA) vagy a Névtelen Drogfüggőket (Narcotics Anonymous, NA), a Névtelen Szerencsejátékosokat Gamblers Anonymous, GA), vagy például az alkoholisták hozzátartozóit magukban foglaló Al-Anon csoportokat. A névtelen nem pusztán arra utal, hogy személyazonosítás nélkül lehet bárki a csoportok tagja, hanem azt is, hogy a csoportok életéről, üléseiről, foglalkozásairól semmiféle dokumentáció nem készül. Az ott elhangzottak ott is maradnak. Önsegítő csoportokról van szó, amelyekben bárki részt vehet, de azt vállalnia kell, hogy például egy NA-csoportban valamit tesz a droghasználata abbahagyása érdekében. Ez a „valami” azonban nagyon különböző lehet, elsősorban az adott személy motiváltságától és a józanság melletti elköteleződésétől függően. Kezdetben az is elég, ha nem a szer hatása alatti állapotban megy el egy csoportos megbeszélésre, majd ahogy kialakul benne a bizalom a csoport iránt, látja azokat a példákat, hogyan váltak józanná az olyan szenvedélybetegek, amilyen ő is, akkor elkezdheti az önsegítő csoportok terápiás programját, a 12 lépést. Nem véletlenül használjuk a „józan” szót: a csoportok célja nem pusztán a szermentesség elérése, hanem egy teljes életstílus- és életforma-váltás, ami a hosszútávú szermentesség mellett a teljesebb életet - a „józan életet” - jelenti. A „józanság” fogalma tehát itt sokkal tágabb formában kerül értelmezésre, mint ahogy azt a mindennapi beszédben megszoktuk.

1.3. Alacsonyküszöbű szolgáltatások Magyarországon[i]

Magyarországon a szociális törvény 2007. január 1-jétől hatályos változatában szerepel a szenvedélybetegek részére nyújtott alacsonyküszöbű ellátás, mint szociális alapszolgáltatás. A jogszabály szerint feladatai:
•        Az orvosi vagy egyéb terápiás kezelésen, szolgáltatásban, szűrővizsgálaton való részvétel ösztönzése és figyelemmel kísérése;
•        Megkereső programok szervezése az ellátásra szoruló személyek elérése érdekében;
•        A szenvedélybetegség okozta egészségügyi és szociális károk mérsékléséhez szükséges egyes ártalomcsökkentő szolgáltatások nyújtása;
•        Kríziskezelés az életet veszélyeztető, a testi, szociális, kapcsolati és életvezetési rendszerben kialakult kezelhetetlen helyzetek esetére.
A törvény rögzíti továbbá, hogy az alacsonyküszöbű szolgáltatás számára a kliensnek természetes személyazonosító adatait nem kell megadnia.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás részletes tartalmát szakmai ajánlás írja le (Szemelyácz és munkatársai 2008)[ii].
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás elnevezés arra utal, hogy az ilyen szolgáltatás igénybe vételének szinte nincs semmilyen feltétele. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy névtelenül (például egy becenév) használatával kereshető fel, nem kell megadni semmilyen személyazonosító adatot, nem feltétele a betegbiztosítás, nem igényel beutalót, sem más dokumentumot.

Az alacsonyküszöbű szolgáltatás néhány jellegzetessége:
•        Önkéntes igénybe vételen alapul és minden esetben ingyenes;
•        A szolgáltatás célcsoportjába egyaránt beletartoznak drogot (alkoholt, nikotint, kábítószert, gyógyszert, sziput stb.) használó, viselkedési addikcióban szenvedő, valamint az addikció kialakulásában veszélyeztetett, deviáns életvitelt folytató, szenvedélybeteg vagy droghasználó személyekkel (otthon, iskolában, munkahelyen stb.) tartós kapcsolatban álló emberek;
•        Ártalomcsökkentő szemléletű, ami azt jelenti, hogy elsődlegesen nem a droghasználatot, hanem a droghasználatból fakadó egyéni, közösségi és társadalmi, ezen belül egészségügyi, szociális, gazdasági károkat igyekszik mérsékelni;
•        Nem feltétele a józanság, sem a józanság majdani elérésére vonatkozó cél kitűzése. Ugyanakkor, ha a használó ezt kifejezetten kéri, az alacsonyküszöbű szolgáltatásban segítenek a józanság elérését támogató (absztinencia-orientált) szociális (például rehabilitációs), egészségügyi (például kórházi) ellátáshoz jutni;
•        Az alacsonyküszöbű szolgáltatás korlátozás nélkül fogadja a jelentkezőket, az ellátást csak akkor lehet megtagadni, ha valaki önmagára vagy másokra közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsít.

Az ajánlás (Szemelyácz és munkatársai 2008) szerinti alacsonyküszöbű szociális szolgáltatás a következő tevékenységeket tartalmazhatja:
•        Pszichoszociális intervenció, melynek formái: szociális, orvosi, jogi és társadalombiztosítási tanácsadás, konzultáció, problémaelemzés és -megoldás, szociális és egészségügyi ellátáshoz jutás segítése, álláskeresés;
•        Megkereső munka, melynek formái: mobilizált szolgáltatás utcán, köztéren, lakásban, pincében, egészségügyi, szociális intézményben, más külső helyszínen, főként a segítő kapcsolattal nem rendelkező droghasználó emberek megtalálása, elérése érdekében;
•        Információs szolgáltatás, melynek formái: személyesen, nyomtatványokon, telefonon, elektronikus levélben, honlapon, más internetes szolgáltatásokon keresztül nyújtott információk;
•        Drop in (kontakt klub, pihenő klub stb.). Állandó nyitvatartással rendelkező hely, ahol a következő szolgáltatások valósulhatnak meg: melegedés, pihenés, intoxikált emberek számára józanodási lehetőség, elsősegély, testi és lelki krízismenedzselés, információnyújtás (segítő intézményekről), szociális segítés, folyadék, ingyenes hideg élelem biztosítása, telefon, internet használata, sajtótermékek, könyvek tömegkommunikációs eszközök (tv, rádió) biztosítása, szabadidős programok szervezése, személyes ruházat tisztításának lehetősége (mosás, szárítás);
•        Tű- és fecskendőcsere, ezen belül automata kihelyezésével, vagy állandó helyszínen, vagy mobil szolgáltatás (gyalogosan, mikrobusszal stb. végzett utcai munka) keretében. A tűcserében steril eszközök átadása, és - lehetőség szerint - használt eszközök (veszélyes hulladékok) átvétele történik. A szolgáltatásban más ártalomcsökkentő eszközöket is lehet adni (érszorító, filter, kanál, óvszer, vitamin stb.). A tűcsere fő célja – a segítői kapcsolat megteremtése mellett – a fertőző betegségek átadását, valamint a további állapotromlást megelőzni. A szolgáltatásban lehetőség nyílik anonim szűrővizsgálatok elvégzésére.
•        Partiszervíz. Szűkebben elektronikus tánczenei rendezvényeken, tágabban értelmezve szórakoztató rendezvényeken végzett segítői munka. A változatos helyszíneken (szabadtér, zárt tér, klub stb.) a szolgáltatás - az adott rendezvény jellegének megfelelően - tanácsadással, információval, elsősegélynyújtással, folyadékkal, vitaminkészítményekkel segíti a jellemzően fiatal, droghasználó vagy droghasználatban veszélyeztetett, esetenként komoly lelki és/vagy fizikai megterhelésnek, baleseti kockázatnak kitett közönséget.

Az alacsonyküszöbű szolgáltatás munkatársakra vonatkozó személyi feltételeit rendelet[iii] szabályozza. A minimumként előírt létszám és képesítések a következők:
•        A szolgáltatást (heti 40 órában) koordinátor vezeti, aki lehet szociális munkás/szociálpedagógus/szociális menedzser/szociálpolitikus, vagy addiktológus/pszichiáter szakorvos, vagy pszichológus végzettségű ember;
•        Konzultáns (heti 20 órában) addiktológus/pszichiáter szakorvos, vagy pszichológus, vagy addiktológiai konzultáns végzettséggel;
•        Segítők (heti 80 órában), akikre 75%-ban (heti 60 óra) nem vonatkozik képesítési előírás, míg 25%-ban (heti 20 óra) a munkatárs szakirányú OKJ-s végzettséggel rendelkezik.
A képesítés nélküli segítők alkalmazása lehetővé teszi önsegítő (sorstárssegítő, tapasztalati segítő stb.) emberek foglalkoztatását is. Ennek talán legfontosabb előnye, hogy növelheti a szolgáltatás hitelességét, bizalmat kelthet, és jelentős személyes, informális kapcsolatrendszert lehet képes a segítő szolgáltatásokhoz kötni.

2. A droghasználó várandós nők és szülők ellátásának dilemmái[iv]

Szülői vs. magzati/gyermeki érdekek. Az ellátás elsősorban arra irányul, hogy megteremthető legyen a droghasználó szülő és magzata/gyermeke minél inkább egészséges, kiegyensúlyozott lelki, szellemi, erkölcsi, testi fejlődése, családi egysége, együttélése. A droghasználó ember az ellátást nyújtó személy, szervezet partnere, akivel egyenrangú félként működik együtt. A magzat/gyermek érdekeit általában nem lehet a szülő érdekei ellenében képviselni, vagy azzal szembeállítani. Bármely - vélt vagy valós - érdekellentét esetén, célszerű azonnali szakmai segítséget igénybe venni, egyidejűleg mérlegelve a szolgáltatást igénybe vevő ember(ek), az addiktológia, a szülészet-nőgyógyászat, más egészségügyi, valamint a szociális és gyermekvédelmi szakterületek ismereteit, javaslatait. Egy érdekellentét feloldására rendszerint nincsenek „egyszerű”, csak összetett, (gondozási, ellátási) folyamatként értelmezhető válaszok.

Terhesgondozás vs. addiktológiai ellátás. Bármely droghasználó várandós nő esetében figyelembe kell venni, hogy a segítői kapcsolatot legtöbbször csak a születendő gyermek érdeke miatt veszi igénybe, a droghasználatát célzó addiktológiai ellátásra nincs szüksége, vagy annak igénybe vételére aktuálisan nem motivált. Ilyen esetben azokat az - esetlegesen szükséges - addiktológiai beavatkozásokat érdemes ajánlani, és addig a mértékig, amelyek a gyermekvállalás segítését szolgálják, s ezt a szempontot a használó tudomására kell hozni, az egyes beavatkozások indokoltságát vele együtt kell mérlegelni.

Absztinencia vs. ártalomcsökkentés. A várandós nő számára ajánlott bármely drog használatától tartózkodni, azonban ha ezt nem tudja, vagy nem akarja tenni, a részére nyújtott tanácsadás célja a mértékletesebb, biztonságosabb, minél kevesebb ártalmat feltételező használat elérése. Különösen fontos figyelembe venni, hogy terhesség idején a droghasználat abbahagyása mind a kismamára, mind a magzatra nézve jelentős egészségügyi kockázattal jár, így azt csakis felkészült orvosi ellátás mellett lehet megkísérelni, az ellátást végző személy(zet) alapos tájékoztatása után.

Bizonyíték vs. valószínűség. Mivel egyes, különösen újonnan megjelenő drogok vonatkozásában nem áll rendelkezésre bizonyíték arról, hogy milyen hatással vannak a magzati, vagy hosszabb távon a gyermeki fejlődésre, ha bizonyíték nem ismert, az ellátásban érdemes közölni, hogy az egyes szerek fogyasztása kockázattal jár, optimális esetben semleges lehet, de semmiképpen nem javítja a magzati/gyermeki fejlődési kilátásokat. A használó tehát nem feltétlenül okoz hátrányt magzatának/gyermekének, ugyanakkor optimális fejlődéséhez mégis azzal járulhat a leginkább, ha a feltételezhető, valószínűsíthető kockázatokat is a legnagyobb mértékben mérsékli.

Beteg/függő vs. nem beteg/függő. Nem függő droghasználó nők esetében a terhesgondozásban való részvételt, illetve a terhesgondozást végző személyek droghasználatról való tájékoztatását nehezíti a szenvedélybeteg-státusz indokolatlan megállapítása, illetve a használó részéről annak jogos elutasítása („Nem vagyok drogos!”). Nem függő nő esetében teljes mértékben kerülni kell az addiktológiai betegséget megállapító, vagy arra utaló közlést!
Ugyanakkor még diagnosztizálható pszichoaktívszer-dependencia mellett is kerülendő a betegség egyoldalú kinyilvánítása. Ennek oka lehet, hogy ha a függőség feltételei fennállnak is, az érintett személy önmaga nem mindig ismeri el vagy fel azok meglétét. De lehetséges az is, hogy a függőség elutasítása valamely következménnyel (például jogkövetkezménnyel) kapcsolatos félelemmel magyarázható.
Bármilyen mértékben vagy módon történő droghasználatról csakis úgy folytassunk párbeszédet, hogy az ne hátráltassa a magzat/gyermek, illetve a szülői alkalmasság elérése érdekében végzett munkát, hanem azzal összhangban álljon, és ne rontsa, hanem javítsa a felek közötti bizalmi alapú együttműködési készséget!

Stigmatizáció vs. segítői attitűd. Magyarországon a társadalom leginkább elutasított tagjai a kábítószer-használó és az alkoholfüggő emberek. Feltehető, hogy ezen túl extrém mértékben elutasítottak a várandós droghasználó nők. Ez az attitűd kifejezetten hátráltatja a segítő kapcsolatok kialakulását, ezért a segítő szolgáltatónak lehetőleg tudatnia kell a droghasználó várandós nővel a vele kapcsolatos elfogadását, ami a segítség kérésének és elfogadásának is feltétele.

Szakember vs. laikus segítő. A szakmai segítség igénybe vételét gátló lehetséges tényező a hivatásos segítőkkel szembeni esetleges bizalmatlanság. Ezzel párhuzamosan, a segítségkéréshez szükséges bizalom fennállhat önsegítő (sorstárssegítő, tapasztalati segítő, kortárssegítő) ember iránt. Így bármely kapcsolati formában (személyesen, telefonon, elektronikus levélben stb.) kívánatos, hogy a kapcsolatfelvételben, a tájékoztatásban, az ellátás folyamatában olyan önsegítő személy is szerepet vállaljon, aki részt vett már terhesgondozáson, és/vagy droghasználati tapasztalata is van.

Abortusz vs. gyermekvállalás. Az alacsonyküszöbű szolgáltatásnak nem feladata állást foglalni az abortusszal összefüggő bármely kérdésben.
A várandós nő kérésére azonban közreműködhet minden olyan önsegítő/tapasztalati segítő, lelki (világi vagy hitéleti), szociális, egészségügyi szolgáltatás elérésében, amely segít dönteni a gyermek vállalásáról. Ugyanígy, segítséget nyújthat a várandós nő számára a családi kapcsolatok kezelésében (például családi konzultáció megtartásával, családjogi tanácsadással), ahol lehet, hozzájárulva a család elfogadó, támogató attitűdjének, esetleg tevékeny közreműködésének kialakításához.

Kompetenciahatárok vs. esetmenedzselés. Várandós vagy szülői feladatokat ellátó droghasználó ember és magzata/gyermeke ellátására célszerű az alacsonyküszöbű szolgáltatásban esetmenedzsert kijelölni, mivel az ellátási folyamat igen összetett, gyakran gyors beavatkozást igénylő helyzeteket idéz elő, s egy-egy helyes döntés meghozatalához az eset alapos és egészleges ismerete szükséges.
Nem mindig elegendő, ha különböző szakmákat képviselő segítők (orvos, szociális munkás, jogász stb.) saját kompetenciahatáraikon belül megfelelően végzik el feladataikat, hanem az ellátás teljességének kell kielégítő eredményt adnia. Mivel a résztvevő segítők eltérő szakterületeken dolgoznak, általában több intézményben (például alacsonyküszöbű szolgáltatás, drogambulancia, védőnői szolgálat, kórház, jogsegély-szolgálat stb.), tevékenységüket egy esetmenedzsernek előnyös összehangolnia, illetve a segítői folyamatot átfogóan értékelnie és szerveznie.
Az esetmenedzser tevékenységéhez elengedhetetlen lehet írásbeli meghatalmazás, amivel - jogszerűen - az ellátottal kapcsolatos információk, dokumentumok birtokába kerülhet, más intézményekkel konzultálhat, azokkal együttműködve ellátást szervezhet.
Az egyes szakfeladatok (például terhesgondozás, ambuláns ellátások stb.) rövidebb időszakokat vesznek igénybe, az alacsonyküszöbű szolgáltatás közreműködése viszont hosszabb, akár éveken át tartó időszakot is felölelhet, vagyis míg a különböző ellátási tevékenységek szakaszosak lehetnek, addig az esetmenedzseri tevékenység folyamatosságot biztosíthat. Egy fragmentált ellátórendszerben továbbá gyorsabb átjárhatóságot, rugalmasabb munkát lehet elérni az egyes segítői tevékenységek alkalmazásakor.
Az önállóság segítése vs. személyes közreműködés. A segítő célja főként annak támogatása, hogy a droghasználó ember minél nagyobb önállósággal képviselje érdekeit, kezelje problémáit, ügyeit, így ne is avatkozzon be életvezetésébe túlzott gondoskodással, felelősségek, elvégezhető feladatok felesleges átvállalásával. Ugyanakkor a várandós vagy kisgyermeket nevelő droghasználó ember, helyzetéből következően, másoknál nagyobb mértékű személyes segítségnyújtásra szorulhat. Jelentős nehézséget okozhat számára például egyes szolgáltatások (orvosi ellátás, szociális, hivatali ügyintézés stb.) elérése, javak (ruházat, élelem stb.) megszerzése a megváltozott (várandós) állapot miatt, vagy mert az újszülöttet, kisgyermeket más személy (például hozzátartozó) rövid időre sem tudja felügyelni. Ezek mérséklésére olyan segítségek (szállítás autóval, személyes kísérő részvétele, gyermekfelügyelet szervezése, adományok gyűjtése stb.) megadása is indokolt lehet, amelyeket más személyek számára nem biztosítanánk. A segítségnyújtás indokoltságának mérlegelésénél, módjának megválasztásánál figyelemmel kell lennünk a magzat/gyermek szempontjaira is, mivel ő azokat egymaga nem vagy csak igen korlátozottan tudja képviselni.

Egyéni ellátás vs. hozzátartozók bevonása. Az ellátás során törekedjünk a droghasználó szülő családi és más hozzátartozói kapcsolatainak mobilizálására, amennyiben részvételük segítheti a sikeres gyermekvállalást. Ez különösen fontos azokban az esetekben, amikor az édesanya és/vagy az édesapa nem képes gyakorolni szülői jogait, és e feladatok ellátásában nagyszülő vagy más hozzátartozó helyettesítheti őket.
A hozzátartozókat ajánlott családi konzultációra vagy esetkonferenciára hívni, de mindenképpen olyan körülmények között kell tisztázni részvételük módját, amelyek a droghasználó szülő számára nyilvánosak és támogatottak, és a hozzátartozó részvételét illető konszenzuson nyugszanak, vagy ahhoz vezetnek.
Amennyiben a hozzátartozó és a droghasználó szülő között nincs egyetértés, vagy kifejezett ellenérdekeltség jelenik meg (például egy kismama megtartaná terhességét, de családja ellenzi azt, és abortuszt javasol a számára), a szolgáltató elsődleges feladata a szülő és magzata/gyermeke támogatása, amit a folyamatban egyértelművé kell tennie.

Elvárt vs. ösztönzött motiváció. A hatékony segítés egyik fontos feltétele, hogy a jelentkező személy motivált legyen, azaz önként kérjen és fogadjon el segítséget. Általában igaz, hogy a motivált állapot kialakulását nem köti időbeli korlát. Ez azonban nem igaz a gyermeket váró nő, vagy a szülő esetében, mivel droghasználata jelentősen befolyásolja magzata/gyermeke fejlődését is, illetve e hatás kötött időszakban (például a terhesség alatt) érvényesül. Így a segítség kérése és nyújtása többnyire halaszthatatlanná válik. Az azonnaliság igénye és az önkéntes igénybe vétel szempontja ellentmondásba kerülhet, ha a szülő aktuálisan nem kellően motivált. Ennek feloldására ajánlott olyan ösztönzőket (például motivációs díjként adományt, étkezési utalványt stb.) felajánlani, amelyeket azonnali jutalomként kaphat meg a segítségnyújtó szolgáltatásokra jelentkező személy. Ilyen esetben érdemes valamely meghatározott tartalmú szolgáltatás rögzített ideig tartó igénybe vételéhez (például 60 perces konzultációhoz, egy meghatározott ellátási forma felkereséséhez stb.) kötni a díjat.

3. Droghasználó várandós nők, szülők és gyermekeik ellátásának feladatai és eszközei

3.1. Segítői gyakorlat a Józan Babák Klubban[v]

Az alacsonyküszöbű szolgáltatás feladata lehet segíteni a gyermekvállalásra való felkészülést.
Mivel droghasználó várandós nők (és apaként, férfiak) körében inkább jellemző a nem tervezett terhesség előfordulása, a felkészülés iránti igényt többnyire önmagában fel kell kelteni, akár egyéni konzultációk során, akár csoportosan látogatható ismeretterjesztő előadások megtartásával, vagy szórólapok segítségével stb.
Az információk nyújtása olyan elemi ismeretekre is irányul, mint például a terhesgondozás folyamatának bemutatása, annak ingyenessége, a gyermekvállalással kapcsolatos szociális ellátások (például pénzbeli juttatások, szociális intézményi elhelyezések stb.) közlése.
Az egyes érdeklődők esetében előzetesen fel lehet mérni a gyermekvállalással összefüggő – egészségügyi, szociális, jogi – kockázatokat, amelyek megelőzésére, mérséklésére a szolgáltatáson belül (például egyéni tanácsadás, konzultáció alkalmával, családi konzultáció szervezésével stb.), vagy azon kívül (például szűrővizsgálatok szervezésével, anyaságra, szülővé válásra felkészítő tanfolyamok szervezett látogatásával stb.) egyaránt lépéseket tehetünk.
Ugyancsak segítheti a felkészülést, ha az érdeklődő már korábban gyermeket vállalt droghasználó emberekkel, vagyis sorstársakkal kerülhet kapcsolatba, megismerve személyes tapasztalataikat.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás kiemelt feladata lehet a nem kívánt terhességek megelőzése. Ennek érdekében, főként fiatal kliensek számára nélkülözhetetlen az elemi szexuális ismereteket is magába foglaló tanácsadás, lehetőleg a tanácsot kérővel hasonló életkorú és azonos nemű segítő közreműködésével.
Lényeges feltétel a fogamzásgátlással kapcsolatos tanácsadás, ellátásszervezés, illetve eszközök (óvszer, spirál stb.) biztosítása. A fogamzásgátlás alkalmazásánál figyelmet kell fordítani világnézeti, vallási, kulturális szempontokra, szokásokra is, vagy azt például egyeztetni lehet szükséges ügyfelünk partnerével is.
A szexuális tanácsadás, illetve óvszer biztosítása szerepet játszik a szexuális úton terjedő fertőző betegségek (STD) megelőzésében. Ezekkel összefüggésben azonban a tanácsadás nem csak a fertőzés, továbbfertőzés megelőzésére terjedhet ki, hanem arra is, hogy az egyes fertőzések milyen módon befolyásolhatják a gyermekvállalást.
Mind a droghasználat, mind az egyes fertőző betegségek vonatkozásában gyakori hiedelem, hogy az megakadályozza a fogantatást. Ugyanilyen hiedelem, hogy egyes fertőzéseket (például Hepatitis-C) az anya mindenképpen átad az utódnak. Ezekről és hasonló kérdésekről a szolgáltatás szóban és írásban (például szórólapokon) egyaránt tájékoztasson!
Az alacsonyküszöbű szolgáltatásnak általában, de a gyermekvállalással kapcsolatban nevesítve is ajánlott többféle, az anonimitást megőrző kapcsolatfelvételi lehetőséget biztosítani a potenciális jelentkezők számára.
Krízishelyzet jelzésére, továbbá elsődleges kapcsolatfelvételhez ajánlott minden napon elérhető telefonszámot és elektronikus levelezési címet fenntartani.
Figyelembe kell venni, hogy az információt kérő nők jelentős része a terhesgondozás szereplőivel nem beszélnek droghasználatukról, hanem laikus ismerősök tapasztalataiból, újságokból, könyvekből, az interneten, anonim csatornákon keresztül tájékozódnak.
Megkeresés alkalmával gyakori, hogy mintegy a terhesgondozáson való részvétel helyett kér információt a droghasználó nő. Ilyenkor egyértelművé kell tenni, hogy a terhesgondozást az ismeretterjesztés semmilyen módon nem helyettesíti, valamint pontos információkat kell adni a segítségkérés lehetőségeiről, a megfelelő egészségügyi és szociális ellátók eléréséről.
Általános kérdések megválaszolására célszerű az interneten található szakmai információforrást ajánlani. Az internet alkalmas továbbá droghasználó nők terhesgondozással és általában a gyermekvállalással kapcsolatos tapasztalatainak közzétételére (például anonim élménybeszámolók, interjúk írásban, videón stb.), ami az aktuálisan várandós nő elszigeteltségét oldhatja („Nem vagy egyedül a problémáddal!”), és kiválthatja a kapcsolatfelvétel iránti érdeklődését.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás ügyfelei számára ajánlott ingyenes terhességi tesztet biztosítani, különösen azoknak a nőknek, akik fogamzásgátlás nélkül rendszeres szexuális életet élnek.
A szolgáltatásnak fel kell készülnie arra az eshetőségre, ha a kliens tesztje pozitív (akár helyben, akár máshol végezte), és elsőként kell tanácsot adni a várandós nő számára. Ekkor kívánatos, hogy a tájékoztatásban, tanácsadásban olyan személy is szerepet vállaljon, aki részt vett már terhesgondozáson, és/vagy droghasználati tapasztalata is van.
A segítő személynek ebben a helyzetben a szokottnál is fontosabb elfogadásáról biztosítania a jelentkező nőt. Sőt, ez nem csak a várandós nő jelen állapotára kell vonatkozzon, hanem arra is, ha már eldöntötte, megtartja vagy nem tartja meg terhességét. Célszerű egyúttal tudatosítani, hogy döntése önálló, aminek meghozatalához emberi támogatást és szakmai konzultációt egyaránt igénybe vehet.
Terhesség esetén, az első alkalommal érdemes tisztázni, miben vár, illetve miben fogad el segítséget a jelentkező. Mindenképpen hasznos bemutatni a terhesgondozás szereplőit, folyamatát, amiről írásbeli tájékoztatót kell mellékelni. Tájékoztatni kell a terhesgondozás ingyenességéről, mivel az nem mindenki számára ismert. Lehetőség szerint, ha a jelentkező egyetért, haladéktalanul kapcsolatba kell lépni a terhesgondozás valamely szereplőjével.
Ajánlott előzetesen munkakapcsolatot kialakítani védőnővel, szülész-nőgyógyásszal (járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátásban egyaránt), illetve - amennyiben van - kórházi szociális munkással, akik emberileg és szakmailag alkalmasak és vállalják droghasználó várandós nő kezelését. Ugyanígy, szükséges lehet addiktológiai, pszichiátriai vagy más közreműködő bevonása.
A terhesgondozásban és a szülés körül, mint ellátásszervezési feladatban, majd például egy esetleges gyermekvédelmi eljárásban megkönnyíti a hatékony részvételt, ha a szolgáltatás munkatársa e feladatokra, vagy ezek valamelyikére írásbeli meghatalmazással rendelkezik.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás anonim ellátási forma, de a kliens írásban, meghatalmazással azonosíthatja magát, illetve megbízást adhat egyes feladatokban való közreműködésre. A meghatalmazott számára így lehetővé válik esetmenedzseri szerep betöltése, melynek során különféle szociális, egészségügyi, jogi, hatósági szervezetekkel kerülhet kapcsolatba.
Az esetmenedzser szerepkörét - az alacsonyküszöbű ellátáshoz közel eső - szenvedélybetegek közösségi ellátásában is ismerjük (Buda és munkatársai 2008). Az esetmenedzser az egyes ellátási tevékenységek összehangolásával, szolgáltatások koordinálásával foglalkozik, a közte és a kliens között létrejövő bizalom és „hatalommal felruházó (empowering)” kapcsolat alapján. „Az esetmenedzselés lehetséges céljai: az individualizált gondozás; az intézmények közti együttműködés révén a források elérésének átfogó, koordinált és folyamatos biztosítása; a gondozás flexibilitása, az elérhetőséget akadályozó adminisztratív akadályok megszüntetése; az átláthatóság és outreach (megkeresés) biztosításával a gondozás hatékonyságának növelése.”
Az esetmenedzselés igénye alacsonyküszöbű szolgáltatásban főleg akkor merül fel, ha a kliens más - nem alacsonyküszöbű - szolgáltatással nem áll kapcsolatban, olykor ilyen kapcsolatot nem is szeretne kialakítani, illetve - például a korábban kialakult együttműködés tapasztalata miatt, vagy más kliens ajánlására - az alacsonyküszöbű ellátás iránt van megfelelő bizalommal.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás számára indokolt lehet jogi segítői kapacitást igénybe venni. Erre, ügyvéd által nyújtott szolgáltatásként (tanácsadás, okiratszerkesztés, peres képviselet), lehetőséget biztosít a Jogi segítségnyújtásról szóló 2003. évi LXXX. törvény, amely - rászorultsági alapon - ingyenes jogi szolgáltatások elérését teszi lehetővé.[vi] A jogi segítő mind a kliens, mind a segítő/esetmenedzser számára fontos partner lehet érdekek képviseletében.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás, amennyiben ehhez kliense írásban hozzájárul, kezdeményezőleg léphet fel hozzátartozók, más szakemberek, szervezetek bevonásával folytatott esetkonferencia megrendezésében. Ebben mintául szolgálhat a gyermekvédelem jogi szabályozása, amely „lehetőség szerint a családot és a családdal foglalkozó szakembereket is bevonva, esetkonferencia, egy adott család ügyében tartott megbeszélés” lehetőségét írja le.[vii]
Esetkonferencia összehívását igényelheti, ha az ellátórendszer szereplőivel való megbeszélés másként indokolt, és a kliens - főként a kialakult bizalmi kapcsolat miatt - ebben akkor válik résztvevő partnerré, ha az az alacsonyküszöbű szolgáltató jelenlétében, akár annak helyén zajlik.
Továbbá az alacsonyküszöbű szolgáltató aktív szerepvállalása mellett szól, hogy az ellátórendszer más szereplői (terhesgondozásban, gyermekvédelemben stb.) sok esetben nem rendelkeznek addiktológiai szakértővel, vagy ilyen közreműködőt másként nem tudnak bevonni, illetve a klienssel kapcsolatban, kiemelten is addiktológiai szempontból nem rendelkeznek elegendő ismerettel.
Az ellátás folyamán szükség lehet személyi kíséret és/vagy szállítás megszervezésére, biztosítására. Ezt a szolgáltató maga is végezheti, de önsegítők és hozzátartozók részvételére is támaszkodhat. Figyelembe kell venni, hogy egyes esetekben a droghasználó nő csak akkor vesz részt az ellátásban (ellátási események sorozatában), ha kísérője folyamatosan mellette van. Bár más helyzetben ez túlzó gondoskodást jelenthetne, várandósság alatt, a magzat érdekére (is) tekintettel, indokolttá válhat.
Az adományozás célja elsősorban a magzat/gyermek és az anya egészséges fejlődésének (például élelmiszer, vitamin, meleg ruházat stb.), illetve a család együttélésének kialakításához és fenntartásához elengedhetetlen javak (például gyermekágy, pelenkázó stb.) biztosítása.
Az adományozás során saját készletet és más segítő szervezetek készleteit egyaránt fel lehet használni, a szolgáltató feladata elsősorban a rászorulók (szegény, hajléktalan emberek stb.) és szükségleteik megismerése, az adományozás szervezése, lehetőleg önkéntesek, önsegítők közreműködésére is támaszkodva.
Adományozásra elsősorban akkor van szükség, ha másként nem lenne biztosítható az újszülött/kisgyermek családban élése, megfelelő fejlődése, vagyis az ellátásához szükséges feltételek hiánya például máshol való elhelyezéséhez vezetne.
Mind várandós nő (és partnere), mind szülő és gyermeke számára kívánatos olyan klubszerű szolgáltatásokat kínálni, amelyeket speciális helyzetükben, együttesen is igénybe tudnak venni.
Várandós nő számára akár a nyugodt pihenés is komoly segítség lehet, ha máshol ezt nem tudja megoldani, vagy ugyanígy „civil” társaság jelenléte, hogy legyen kivel megosztani, megbeszélni élethelyzetéből adódó kérdéseit, tapasztalatait.
Szülők, de különösen nők (így aktuálisan is várandós nők) számára gondot okozhat ellátás igénybe vétele, ha gyermeküket rövid időre sem tudják más gondjaira bízni, amiért eleshetnek számukra szükséges segítségektől. Ezért, ha a szolgáltatás keretében megoldható, érdemes olyan helyiséget kialakítani, ahol a gyermek felügyelet mellett töltheti idejét (például játszhat). Szintén szükség lehet pelenkázóra, illetve olyan helyiségre, ahol a gyermeket szoptatni lehet.
Az újszülöttet, kisgyermeket gondozó szülők között szerencsés ösztönözni a szolidáris akciókat. Előfordul, hogy egymást régebben ismerő gyermekes nők közösen keresik fel az igényelt ellátást, akik egymás gyermekét is felügyelik, mialatt társuk egyéni szolgáltatásban vesz részt (ruhák mosásától egy szakemberrel folytatott konzultációig). Az ilyen társulások, személyes szövetségek nagyban könnyíthetik az ellátások rendszeres elérését, illetve alapját jelenthetik egy-egy krízishelyzet jelzésének is, ha a válságban lévő szülőről ismerősei hoznak hírt.
A rendszeres kapcsolat kialakítása elemi érdek, amely lehetővé teszi mind a szülő, mind a gyermek hosszabb távú nyomon követését, folyamatos gondozását, a válsághelyzetek elhárítását, illetve felismerését és kezelését.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatás közvetlen (adminisztratív, szervezeti stb.) támogatást nyújthat olyan használói, kortárs, hozzátartozói stb. közösségek szervezett és rendszeres tevékenységéhez, amelyek - lényegében a segítői funkciónak megfelelően - önálló kapacitással vehetnek részt a szolgáltatás működtetésében, együttműködve annak személyzetével. Ez egyben az aktívvá váló közreműködők reintegrációjaként, reszocializációjaként is szolgálhat.

3.2. Ajánlott szakmai segítői tevékenységek

Az alábbiakban olyan szakmai beavatkozásokkal foglalkozunk a szociális munka, a pszichoterápia, a konzultációk, tanácsadások, a szocioterápiák köréből, amelyek megvalósíthatók egy-egy alacsonyküszöbű szolgáltatás működési feltételei között is.

Szociális munka

Szociális munka az a professzionális tevékenység, amely segíti az egyéneket, csoportokat és közösségeket, azok társadalmi működési kapacitásának javításában vagy helyreállításában, és e cél eléréséhez kedvező feltételeket teremt. (Gosztonyi – Pik 1998: 143)
Bartlett szerint a szociális munka célja az, hogy az egyén és a társadalom működésében javulást érjen el, amely által az egyén képessé válik saját erejéből megbirkózni az élet kihívásaival a természetes támaszok felhasználásával.
A szociális munka úgynevezett szakmaközi szakma (Woods 1994: 36), amely számos tudomány - különösen a pszichológia, a jog, a szociológiai és társadalompolitika - területéről integrál ismereteket. A jól képzett szociális munkás ökológiai, holisztikus orientáltságú, biopszichoszociális látásmódja, az új módszerek adaptálása terén mutatkozó rugalmassága, esetkezelési készsége miatt meghatározó szerepet játszhat az addiktológiai problémákkal küzdő emberek segítésében. (Lásd még: Kelemen Gábor – Csákiné Király Lívia 2004: 69!)

A szociális munka három fő területe:
•        Szociális munka egyénekkel és családokkal;
•        Szociális munka csoportokkal;
•        Közösségi szociális munka.

Az egyéni esetkezelés. A szociális munka egyik módszere, ahol a szociális munkások olyan készségeiket használják fel, amelyekkel egyének vagy családok intrapszichés, interperszonális, szocioökonómiai vagy környezeti problémáit közvetlen, szemtől szembeni kapcsolatban segítenek megoldani. (Gosztonyi – Pik 1998: 44)

Egyik leggyakrabban használt egyéni esetkezelési iskola az úgynevezett problémamegoldó irányzat. A problémamegoldó modell vázlata:

I. A kontaktus felvételének fázisa
1. A probléma körülhatárolása és meghatározása
a.) A probléma, ahogy a kliens látja
b.) A probléma, ahogy a klienssel kölcsönhatásban lévő rendszerek (család, iskola, közösség stb.) látják
c.) A probléma, ahogy a szociális munkás látja
d.) A szociális munka problémája (az együttes munka kiindulópontja)
2. A cél meghatározása
a.) Hogyan kellene a kliens meglátása szerint megoldani a problémát?
• Rövidtávú célok
• Hosszútávú célok
b.) A kliens rendszere szerint mi kell a probléma megoldásához?
c.) Mit vár el a kliens rendszere az intézményünktől/szolgáltatásunktól a megoldás eszközeként?
d.) Mik a kliens célkitűzései a probléma kimenetelére nézve?
e.) A szociális munkás szerint a szolgáltató rendszer mit tud, vagy mit kell, hogy felajánljon a kliensnek a célok elérése érdekében?
3. Előzetes kapcsolatfelvétel
a.) A szolgálat realitásának és határainak tisztázása
b.) A további együttes munka természetének ismertetése
c.) Megállapodás a felmérés és értékelés érdekében (etikai szempontok érvényesítése)
4. Felmérés
a.) Motivációk
b.) Lehetőségek
c.) A kliensrendszer készségei

II. A megállapodás fázisa
1. Felmérés és értékelés
a.) Hogyan kapcsolódnak a problémák a kliensrendszer szükségleteihez?
b.) A helyzet elemzése annak érekében, hogy a ráható tényezőket meghatározzák
c.) Azoknak a lényeges tényezőknek a meghatározása, amelyek a szükségletek, hiány és gondok folytonos fennállásához hozzájárulnak
d.) A legkritikusabbnak tűnő tényezők meghatározása, ezek összefüggésének felmérése és ezek közül azoknak a kiválasztása, amelyekkel lehet a későbbiekben dolgozni
e.) A meglévő források, erősségek és motivációk meghatározása
f.) A megfelelő általánosítások, elvek és koncepciók kiválasztása a szociális munkás ismeretanyagából és azok alkalmazása
g.) Az ismeretekből, tapasztalatokból fakadó és a probléma megoldását vezérlő céltól függő gondolatok alapján rendszerezett tények
2. A cselekvési terv
a.) Megvalósítható célok számbavétele és kitűzése
b.) Az alternatívák valószínűsíthető árának és lehetséges kimeneteleinek számbavétele
c.) A megfelelő szolgálatmódozat kijelölése
d.) Fókusz a változás érdekében tett erőfeszítéseken
e.) A szociálismunkás szerepének tisztázása
f.) A kliens rendszerén kívül lévő, a terv végrehajtását esetlegesen akadályozó erők figyelembe vétele
g.) A szociális munkás ismereteinek és jártasságának, továbbá a terv megvalósításához szükséges idő figyelembevétele.
3. Prognosztizálás (mennyire bízik a szociális munkás a terv sikerében)

III. A cselekvés fázisa
1. A terv végrehajtása – specifikus módon a beavatkozás lényegére és a feladatok kijelölésére; a felhasználandó forrásokra és szolgáltatásokra; azok alkalmazásának módjaira nézve, arra, hogy ki, mit, mikor csinál
a.) kliens belső erőforrásainak mobilizálása és felhasználása a probléma megoldására
b.) egyes lépések folyamatos nyomon követése, megerősítő- értékelő visszajelzések
c.) felmerülő akadályok kapcsán támogatás (fontos szerepe van az érzelmi-indulati ventillációnak)
d.) családtagok bevonása (támogató, visszajelző szerep)
e.) szociális támogató hálózat felhasználása (pl.: önsegítő csoportok)
2. Befejezés
a.) Az elvégzett feladatok és folyamat értékelése a kliensrendszerrel együttesen
b.) A befejezés és a megbízatás lezárásának kezelése
c.) Az elért nyereség megtartása
3. Értékelés
a.) Folytonos folyamat
b.) Elértük-e a célt?
c.) Megfelelőek voltak-e az alkalmazott módszerek?
(Compton - Galaway1997: 138-159)

A szociális csoportmunka. Megtervezett, előre meghatározott cél érdekében végzett szociális munka kiscsoporttal, amelyhez a szociális szakemberek biztos szaktudással (pl.: a csoport munkafázisairól, tervezés, csoportérzés kialakítása, munkafázis, lezáró fázis, informális szerepekről a csoportban: pl.: bűnbak, deviáns tag, belső vezető, kapuőr stb.) és csoportvezetői készségekkel (csoportfolyamatokat elősegítő készségek, adatgyűjtés és felmérés készségei, cselekvéshez szükséges készségek) kell, hogy rendelkezzenek. (Toseland - Rivas 1997: 127-163)

A közösségi szociális munka. Biddle szerint a közösségfejlesztés, közösségszervezés olyan társadalmi folyamat, amelynek révén az emberek jobban megtanulnak együtt élni a frusztrációt kiváltó és változó világ helyi aspektusaival, és azokat valamennyire ellenőrzésük alá vonni. Ennek megfelelően a közösségszervezőnek segítenie és támogatnia kell: a különböző csoportérdekek kifejeződését és találkozását; a közösség erőforrásainak jobb kihasználását, valamint olyan közösségi erők kialakulását, amelyek hozzájárulnak a közösségek fejlődéséhez. A közösségfejlesztés egy meghatározott folyamat, amelynek a fázisai: a mozgások létrehozása; a helyzet feltárása; a közösség véleményének, késztetéseinek, cselekvési potenciáljának feltárása; a feladatok közös rangsorolása, tervezése; képzések és különböző helyi tevékenységek beindulása; belső és külső partnerek aktivizálása, egyfajta koordinációs tevékenység. Ebben a folyamatban a közösségszervező szerepe hangsúlyosan ösztönző, bátorító és “képessé tevő”. (Zastrow 1996: 219-231)

Az addiktológia területén a terápia háromféle célkitűzését írja le Schuckit:
I. pszichoaktív anyagtól mentes élet
• az absztinencia iránti motiváció felkeltése, fokozása
• pszichoaktív anyagtól mentes életstílus kialakítása
II. A különféle élettevékenységek maximális hatékonysággal történő élésének elérése
• optimális egészségügyi állapot elérése, fenntartása
• pszichiátriai tünetek és zavarok megállapítása és kezelése (kettős diagnózis)
• házassági és családi problémák megoldása
• a munkával, a foglalkozással és a megélhetéssel kapcsolatos kérdések rendezése
• a hajléktalansággal kapcsolatos kérdések rendezése
• spirituális igények kielégítése
III. Relapszus-prevenció: a visszaesések megelőzése
(Rácz 2001: 119)

A szociális munkások egyik továbbképzési lehetősége a szakirányú képesítést adó addiktológiai konzultáns szakosodás. Itt már a szociális munkás képzésben elsajátított konzultáción, tanácsadáson túl olyan ismereteket is szerezhetnek a hallgatók, amelyek kifejezetten az addiktológia területéhez köthetők. (Kelemen Gábor - Csákiné Király Lívia 2004: 75)

Terápia, konzultáció, tanácsadás

Az alacsonyküszöbű szolgáltatásban alkalmazható terápiák, konzultációk, tanácsadások körét a gyakorlati feltételek jelentősen behatárolják.
Változó, hogy az egyes alacsonyküszöbű szolgáltatások személyzete milyen kompetenciával rendelkezik, illetve milyen tárgyi feltételek állnak rendelkezésére.
Lényeges szempont, hogy a szolgáltatás kliensei esetileg, rendszertelenül jelenhetnek meg, vagy rendszeresen, de kevés alkalommal, így gyakoribb, hogy csak rövid beavatkozásra nyílik lehetőség. (Egyes tevékenységek alkalmával, főként megkereső munkában, utcán vagy más közterületen, foglalt lakásban stb., sokszor nemcsak rövid idő áll a segítő rendelkezésére, de még négyszemközt sem beszélhet kliensével.)
A szolgáltatásban résztvevő emberek igen eltérő addiktológiai, és esetenként ahhoz társult problémákkal rendelkezhetnek, pár-, családi- és más szociális kapcsolataik változatosak, sok esetben hiányoznak e kapcsolatok, vagy a meglévőkön keresztül szintén addiktológiai problémás emberekhez kötődnek.
Mivel az alacsonyküszöbű szolgáltatások egyik fő célja az ellátatlan kliensekkel való kapcsolatfelvétel, ennek érdekében a segítő feladata alkalmazkodni az adott körülményekhez. Természetesen, ez a rugalmasság addig a mértékig lehetséges, ameddig a terápiás vagy konzultációs munka megőrizheti funkcióját.
Bármely terápia, konzultáció vagy tanácsadás igénybe vételéhez ajánlott állandó időszakot megadni, legalább a heti rendszerességet biztosítva. Ez egyaránt vonatkozik az állandó helyen, jellemzően saját intézményben, és a külső helyszíneken, akár közterületeken végzett munkára.
Az alkalmazható terápiák, konzultációk, tanácsadások köre az alacsonyküszöbű szolgáltatás szakmai programjához, stratégiájához igazodik, amennyiben az kijelölhet például preferált csoportokat (szerhasználat módja, életkor, nem stb. szerint), meghatározhat színtereket, de alkalmazkodhat például a földrajzi terület egyéb szociális, egészségügyi ellátottságához, egyes segítő tevékenységek elérhetőségéhez is.

Pszichoterápia

A pszichoterápia, a vonatkozó szakmai irányelv szerint (a továbbiakban: Pt.i.), lélektani eszközökkel végzett kezeléssorozat, amelyben a klienssel erre megállapodás történik, és ez a terápia képezi a fő kezelési eljárást. A kezelés ülésekben zajlik, melyek időtartama és gyakorisága kötött. (Pt.i.: 5.) Pszichoterápiás tevékenységet kizárólag az irányelvben meghatározott képesítéssel lehet végezni.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatásban leggyakrabban alap-pszichoterápiák alkalmazására kerülhet sor, amilyen a pszichoterápiás krízisintervenció, a pszichoterápiás konzultáció, a szupportív pszichoterápia.
A pszichoterápiás krízisintervenció pszichésen veszélyeztető állapotban lévő személy(ek) célzott vizsgálata és kezelése, amelynek célja a veszélyeztető állapot megszüntetése, illetve megfelelő szakmai ellátása, 1-3 ülésben, az adott helyzet szükségletei szerint, előre nem tervezhetően. Pszichoterápiával megoldható krízisek esetén javasolt, további krízismegelőzéssel. Hospitalizáció vagy pszichiáter/pszichoterapeuta szakorvoshoz való irányítás válhat szükségessé. (Pt.i.: 7.)
A pszichoterápiás konzultáció egy adott probléma vagy tünet rövidtávú megszüntetése pszichoterápiás eszközök felhasználásával. Javallata és ellenjavallata megegyezik a pszichoterápia általános indikációival és kontraindikációival. Időtartama 1-4 ülés. Kimenete az aktuális tünet, probléma megszüntetése, elfogadtatása, és a konzultációból való elbocsátás. (Pt.i.: 7.)
A szupportív terápia - pszichoterápiás betegvezetés pszichoterápiás szemlélettel vezetett célzott beszélgetésekből áll, melyek a kliens problémáinak felismerését, életvezetési nehézségeinek megoldását, egyéb kezeléseinek segítését és kiegészítését szolgálják. Csatlakozhat osztályos vagy ambuláns pszichoterápiához is, követési jelleggel. Javasolt osztályos kezeléseknél pszichoterápiás betegvezetés, ambuláns kezelésnél követés, kapcsolatfenntartás; kiegészítésként más alapkezelés (például farmakoterápia) mellett. Szakpszichoterápia helyettesítésére nem alkalmas. Időtartama alkalmanként fél-egy ülés, hetente vagy ritkábban, legfeljebb 100 ülésen. (Pt.i.: 7.)
A pszichoterápia gyermekvállaláshoz való kapcsolódásakor a terápia célja lehet:
Krízisintervenció esetén: 1.) a gyermekvállaláshoz kapcsolódó helyzet felismerése, főként kevés bizalommal rendelkező, hiányos, töredezett közlésekkel kommunikáló klienssel való találkozáskor; 2.) adekvát egészségügyi ellátás meghatározása; 3.) az ellátásba kerülés támogatása, a szolgáltató ellátásszervezési kapcsolatrendszerére és gyakorlatára támaszkodva.
Konzultáció esetén: 1.) a felmerülő probléma vagy tünet megszűntetése; 2.) esetleges szociális vagy egészségügyi szükségletek meghatározása; 3.) az ellátásba kerülés támogatása, a szolgáltató ellátásszervezési kapcsolatrendszerére és gyakorlatára támaszkodva.
Pszichoterápiás betegvezetés esetén: 1.) a beavatkozás főként azon kliensek esetében indokolt, akik az alacsonyküszöbű szolgáltatóval tartanak fenn elsődleges ellátási kapcsolatot, például bizalmi okból, és más ellátó szervezettel hasonló kapcsolatot nem kívánnak kialakítani; 2.) a munkát célszerű esetmenedzselés mellett végezni.

Konzultáció, tanácsadás

A konzultáció olyan kapcsolat, amelyben a segítő arra törekszik, hogy segítse kliensét eldöntendő problémáinak megértésében és megoldásában. A konzultáció során a kliens megtanulhatja, hogy hogyan hozzon döntéseket, hogyan alakítsa viselkedését, hogyan kezelje érzelmeit, indulatait. A segítő a kliensek fejlődési és szituatív problémáinak megoldásában nyújt segítséget. (Szemelyácz és munkatársai 2008: 6.)
A pszichoszociális tanácsadás használja a konzultáció eszközeit, de a segítés során a szociális kontextus figyelembevétele kiemelt hangsúlyt kap. A pszichoszociális segítő intervenció rendszerszemléletű megközelítésben foglalkozik a segítségkérővel. A segítségkérő nem feltétlenül a szenvedélybeteg vagy az addiktológiai problémával küzdő, hanem lehet hozzátartozó (barát, családtag, munkatárs stb.) is. A pszichoszociális tanácsadás célja ismeretek átadása, az önértékelés erősítése, az életvitel, a magatartás, a kapcsolatok, kapcsolatrendszerek megváltoztatása, az erőforrások feltárása. (Szemelyácz és munkatársai 2008: 6.)
Az alacsonyküszöbű szolgáltatásban igény jelentkezhet családi részvétellel, esetleg más hozzátartozók bevonásával tartott konzultációra, tanácsadásra, különösen a gyermekvállalást támogató helyzetekben, illetve célzott programokban. Ennek feladata lehet, hogy a család tagjai közösen foglalkozzanak problémáik felismerésével, megértésével, megoldásával, és közös döntéshozatalukkal, valamint szociális feladataik kezelésével.
E tevékenység nem helyettesíti a családterápiát. Ugyanakkor a családterápiára vonatkozó ellenjavallatot itt is érvényesnek kell tekinteni.[viii]

Szocioterápiás elvű programok

Az alacsonyküszöbű szolgáltatások - legalábbis a jelen hazai gyakorlatban - szociális szolgáltatások, így evidens módon alkalmazhatnak szocioterápiás eszközöket. Ezek megtervezésében irányadók lehetnek az adott alacsonyküszöbű szolgáltatás szakmai céljai és programja, valamint A szocioterápia szakmai irányelvei (a továbbiakban: Szt. i.).
„A szocioterápia lényege: a humán tevékenységek teljes skáláját felölelve, a társas kapcsolatok dinamikájára építve, a szociális tanulás és a kreatív önmegvalósítás elősegítése.” (Szt.i.: 393.)
A szocioterápiák a személyiség kibontakozását, differenciálódását, társas viszonyainak dinamizálását szolgálják. A hierarchikus jellegű segítő-kliens (orvos-beteg, terapeuta-beteg stb.) kapcsolat helyét a partneri viszony váltja fel, amelyben a kliensek nem passzív tárgyai a segítői tevékenységnek, hanem a segítés aktív, kreatív, kezdeményező résztvevői.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatások általánosságban arra törekszenek, hogy kapcsolatot tudjanak teremteni másként - fennálló addiktológiai problémájuk miatt - ellátásban részt nem vevő emberekkel, az önkéntesség és az anonimitás elvének érvényesülésével. Mivel egy közösségi- vagy csoportfolyamat e feltételekkel - például személyi összetételében - korlátozottan befolyásolható, elsősorban a szocioterápia azon formáit lehet alkalmazni, amelyek rugalmas keretek között is betölthetik szerepüket.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatások főleg alkotó, öntevékeny programokhoz jelenthetnek megfelelő helyszínt. Az ajánlott szocioterápiás tevékenységeket a segítői részvétel, illetve az öntevékenység mértéke szerint felosztva is leírhatjuk:

1.) Aktívabb segítői részvétellel zajló programok
A szabadidő strukturált eltöltését célzó, „élménycentrikus, a személyiség kreatív-alkotó erőit felébresztő és fejlesztő, az individualizáció kibontakozását és a hatékony viselkedés elsajátítását célzó” foglalkozásterápiák, heti 2-3 esetben, egyenként egy-másfél órás időkeretben, 15-30 alkalommal. (Szt.i.: 397.)
Kreatív és művészeti terápiák, amelyek aktív változata „művészeti igényű alkotások létrehozására irányul, ahol azonban a játékos és teremtő mozzanatok a jelentősek, az elkészült mű színvonala másodrendű kérdés”. Ilyenek például: biblioterápia; képzőművészeti terápiák; színjátszás-terápia; zeneterápia; játékterápiák; mozgásterápiák; kombinált foglalkozásterápiák. (Szt.i.: 397-400.)
2.) Inkább öntevékeny, de partneri segítői részvétellel zajló programok
A klubterápiák olyan „öntevékenyen működő csoportok, amelyek a szabadidő hasznos kitöltésére szerveződnek, ahol az alapvető cél a kötetlen, kellemes, felüdítő társas együttlét biztosítása, emellett különböző programok szervezésével, kreatív tevékenységek gyakorlásával tartósíthatók a pezsgő, változatos együttlétek”, jellemzően hetente 1-2 alkalommal, a délutáni, koraesti időszakban, 2-4 órában. A szakmai személyzet bármelyik tagja - háttérben maradva - tanácsadó szerepet tölthet be, de az öntevékenység biztosítása céljából vezető szerepet nem vállalhat. (Szt.i.: 404-405.)
A klubterápiás programok számára a szolgáltató biztosíthat eszközöket, infrastruktúrát, szervezési kapacitást stb., a munka folyamán szem előtt tartva azt a célt, hogy a résztvevő kliensek minél nagyobb mértékben önállósuljanak, távlatilag akár teljesen önszerveződő közösségeket alakítsanak.
Az alacsonyküszöbű szolgáltatások szakmai irányelve (Szemelyácz és munkatársai 2008: 6.) tartalmazza a klubszerű szolgáltatás lehetőségét, amit „az intézmény célkitűzéseinek megfelelően, kliensforgalma, valamint a felmerülő igények” alakíthatnak. „Rendszeres, rögzített időpontban, időtartamban, nyílt keretben működik. Az intézmény elsősorban a kereteket és a feltételeket biztosítja”.
A szocioterápiás elven működő programok jól illeszkedhetnek a gyermekvállalást támogató szolgáltatásokhoz. Akár a várandósság ideje alatt, akár gyermek gondozásakor, a droghasználó nők, szülők számára hasznos közösségi együttlétekhez teremthetjük meg a feltételeket, akár oly módon is, hogy a szolgáltatást gyermekeikkel együtt kereshetik fel. A szülő kíséretében érkező kiskorúak számára külön helyiséget kell biztosítani, ahol megfelelő eszközök (főként játékok) állnak rendelkezésükre, valamint a személyzet részéről fokozott felügyelet, a gyermekekkel foglalkozó külön ügyelő(k) kijelölése indokolt. A kiskorúakat fogadó helyszínen azonos időben csak olyan ügyfélforgalom bonyolítható, amely nem idéz elő biztonsági kockázatot, a kliensek körét erre az időre - a biztonság előtérbe helyezésével - korlátozni kell.
A szolgáltatás a szocioterápiás programokon keresztül rendszeres kapcsolatot alakíthat ki szülőkkel és gyermekeikkel. Ennek jelentős haszna lehet krízishelyzetek megelőzésében, már kialakult krízisek felismerésében, a hatékony, főleg válsághelyzetben rövidebb idő alatt elérhetővé váló szociális és egészségügyi ellátások szervezésében, mind a szülő, mind a kiskorúak, mind a család egésze számára. Ezek a járulékos tevékenységek annál is fontosabbak, mert a professzionális (szociális, gyermekvédelmi, egészségügyi) segítő intézményrendszer szereplői sokhelyütt nem, vagy nem megfelelően tudnak utánkövetést biztosítani klienseik számára, ami pedig a gyermekvállalással kapcsolatban különösen indokolt volna. Az alacsonyküszöbű szolgáltatások e hiányosság negatív hatásait legalább annyira ellensúlyozhatják, hogy – a minél rendszeresebb kapcsolattartás révén – másoknál nagyobb eséllyel tehetik meg időben válsághelyzetek megelőzésével vagy elhárításával összefüggő lépéseiket, akár saját működési keretükben, akár más segítő intézmények, szolgáltatások bevonásával.

3.3. Önsegítő programok

Önsegítő személyek és közösségek többféle szerepben is megjelenhetnek az alacsonyküszöbű szolgáltatásoknál, például:
•        Ahogy fentebb (1.2. Az ártalomcsökkentésről) már láthattuk, néha egy aktív droghasználó személy végez valamilyen közvetítést a szolgáltatás és kliensei között, ami egyúttal saját készségeinek, érdekérvényesítésének javításához is hozzájárulhat. Az ilyen tevékenység gyermeket váró vagy gondozó droghasználó emberek körében is megjelenik (Lásd jelen kötetben: Oberth);
•        Máskor a józanságuk elérését és fenntartását szem előtt tartó csoportok (például úgynevezett 12 lépéses csoportok) tartanak gyűléseket az intézmény helyiségében, akár specifikus (például női) csoportként (Bajzáth-Kovács 2009: 167-194.), és ugyancsak megjelenhetnek hozzátartozói (droghasználó emberek szülői, droghasználó emberek gyermekei, droghasználó szülők) csoportok is;
•        Az alacsonyküszöbű szolgáltatások sajátossága továbbá, hogy segítőként mint a személyzet tagjait alkalmazhatnak józanná vált droghasználó embereket, amint korábban már írtuk (1.3. Alacsonyküszöbű szolgáltatások Magyarországon).

4. Helyettesítő gyógyszeres terápiák alkalmazása

Az opiátszármazékokat használó várandós nők és szülők ellátásában fontos szerepet játszhatnak az úgynevezett szubsztitúciós (helyettesítő) kezelések. Mivel az alacsonyküszöbű ellátások és a szubsztitúciós terápiák kliensei között átfedést találhatunk, ajánlott e szolgáltatások között munkakapcsolatot kialakítani (az egyes konkrét esetekben a kliensek kifejezett hozzájárulásával). Különös tekintettel arra is, hogy szubsztitúciós terápia opiáthasználó várandós, gyermeket nevelő nők kezelésében lehetséges és ajánlott is.
Az opiáthasználó várandós nők több szempontból is veszélyeztettek lehetnek: koraszülés, elvetélés, fertőző betegségek, szociális problémák kapcsán.
Az újszülőt állapotára is komoly veszélyt jelenthet az anya opiáthasználata: neonatális absztinenciális szindróma, alacsony testsúly, rossz tápláltság előfordulása miatt.
A várandós opiáthasználó nők ellátására komplex kezelési programokat kell alkalmazni, ezeknek része a helyettesítő (szubsztitúciós - agonista típusú) gyógyszeres kezelés.

Általában a helyettesítő – szubsztitúciós kezelésről

Az opiátfüggő betegek jelentős része nem képes a kábítószer-mentességre (agyi neurobiokémiai elváltozások, pszichoszociális problémák kapcsán), és emiatt átmenetileg vagy hosszútávon (akár évtizedekig) helyettesítő kezelést igényelnek. Számos tanulmány jelzi, hogy az ilyen kezelésben lévő opiátfüggők mentális és szomatikus állapota lényegesen kedvezőbb, mint a kezelésbe nem kerülőké.
A helyettesítő terápiák alapelve az, hogy lehetőséget teremtenek az illegális utcai heroin- vagy más opiáthasználat legális gyógyszerrel történő helyettesítésére.
Legfőbb előnyük az illegális szerek (elsősorban a heroin) használatának csökkenése vagy teljes megszűnése, az illegális heroin beszerzéséhez kapcsolódó bűnözés csökkenése, illetve megszűnése, az intravénás használat csökkenése vagy megszűnése révén az AIDS, hepatitis C, és az egyéb, vér útján terjedő fertőző betegségek előfordulásának mérséklődése, valamint a kliensek fizikai és mentális státuszának javulása.
Agonista szubsztitúciós kezelésekben jelenleg a metadon és a buprenorphine a legelterjedtebben használt szerek.
A WHO (Egészségügyi Világszervezet), hangsúlyozva az ilyen típusú kezelések fontosságát, 2005-ben a metadont és a buprenorphint felvette az úgynevezett alapvető gyógyszerek listájára. Ezen a listán olyan gyógyszerek vannak, amelyek a világ közegészségügye szempontjából jelentős szerepet játszanak.

A várandósság és az opiáthasználat

Az opiáthasználat, főleg az alkalomszerű használat, nem mindenesetben jelent komoly veszélyt a terhességre, az anyára és az újszülöttre.
A rendszeres opiáthasználó, esetleg függő várandós nőknél azonban sokkal gyakrabban fordulnak elő olyan egészségügyi és pszichoszociális problémák, amelyek veszélyeztetik a terhességet, az anyát és az újszülöttet, mint az átlag várandós nőknél.

Az anyánál gyakori problémák:
•        opiát-elvonási tünetek (pupillatágulat, könnyezés, orrfolyás, hányinger, hányás, hasmenés, hidegrázás, hőhullám, izomfájdalom, izomgörcs, epilepsziás roham, nagy izületi fájdalom, ingerlékenység, nyomott hangulat, szorongás, inszomnia);
•        opiát-túladagolási tünetek (pupillaszűkület, aluszékonyság, légzésdepresszió, keringési problémák);
•        polytoxikománia (opiát-származékon kívül más kábítószer, gyógyszer, vagy egyéb szer használata, például: nyugtatók, alkohol, dohányzás stb.);
•        HIV-fertőzés, AIDS-betegség (Magyarországon ritka);
•        HCV- (hepatitis C vírus) fertőzés;
•        egyéb fertőzések (például TBC);
•        egészségügyi problémák (például abcesszusok);
•        nőgyógyászati problémák (például amenorrhoea);
•        táplálkozási zavarok, hiányos táplálkozás;
•        komorbid pszichiátriai zavarok (például depresszió, személyiségzavar);
•        szociális problémák (például munkanélküliség, hajléktalanság);
•        prostitúció;
•        kriminalitás;
•        pszichés és vagy testi erőszak;
•        partner szenvedélybetegsége.

A terhességnél található problémák:
•        korai elvetélés;
•        koraszülés;
•        fetális distress.

Az újszülöttnél található problémák:
•        neonatális absztineciális szindróma (irritabilitás, hiperaktivitás, hiperreflexia, tachipnea, furcsa sírás, hasmenés, hányás, láz, convulziós rohamok, kóma);
•        alacsony testsúly;
•        rossz tápláltság.

Kezelési alapelvek

Az opiáthasználó függő várandós nők kezelése komplex integrált programok segítségével kell történjen! Ebben megtalálható:
•        helyettesítő (szubsztitúciós) vagy lassú agonista detoxikációs kezelés;
•        esetleges fertőzőbetegségek kezelése;
•        esetleges szomatikus szövődmények kezelése;
•        vitaminpótlás;
•        megfelelő táplakozás;
•        társult pszichés zavarok kezelése;
•        folyamatos, kiemelt terhesgondozás;
•        szociális helyzet stabilizálása;
•        szenvedélybeteg partner bevonása a kezelésbe.

Helyettesítő (agonista) kezelés

Az opiáthasználó terhes nők esetében az agonista típusú gyógyszeres kezelés a következő előnyökkel jár:
•        Vonzó alternatíva a betegek számára mivel nem fognak szenvedni az elvonási tünetek miatt;
•        A kezelésben való részvétel lényegesen magasabb arányban történik, mint más kezelési (főleg absztinencia-orientált) formákban;
•        A kezelés elhagyása lényegesen alacsonyabb arányban történik, mint más kezelési formákban;
•        Hatékonyan bevonhatók a terhesgondozásba, fertőző betegségek vagy más szomatikus problémák kezelésébe;
•        Megteremtik a hátteret a szociális stabilizációnak: mivel nincs szükség a heroin vagy egyéb – illegális – opiát beszerzésére, megszűnnek a kriminális, prostitúciós tevékenységek, a használók kivonulhatnak a „drogos” környezetből;
•        Az ilyen típusú gyógyszereknek nincs teratogén hatásuk;
•        Jelentősen lecsökken az elvetélés és a koraszülés veszélye;
•        A gyógyszer-dózis függvényében, nincsenek vagy enyhék a neonatális absztinenciális szindroma tünetei.
Világviszonylatban leggyakrabban alkalmazott és a legjobban vizsgált agonista gyógyszer a metadon.
Más szereket is alkalmaznak a terhes opiáthasználók kezelésére (buphrenorphin, slow releasing morphin), amelyek ugyanolyan hatékonyak, mint a metadon, ugyanakkor Magyarországon a metadon az egyetlen agonista gyógyszer, amely elérhető és alkalmazható a terhes opiáthasználó betegek kezelésére.

A metadon-kezelés gyakorlata

A metadon-kezeléssel kapcsolatos fontosabb alapelvek:
•        A kezelést minél hamarabb (lehetőség szerint, a beteg jelentkezés napján) el kell kezdeni. (A várólisták vagy a több hét utáni visszarendelés csökkenti az esélyt a kezelésben való maradásra, illetve növeli a rizikót a drogfogyasztás folytatására.);
•        A kezdő dózis általában 20 mg/nap;
•        A dózist fokozatosan kell növelni: napi 10-20 mg.
•        A hatékony terápiás dózist egyénileg kell megalapítani: ez általában 60-120mg/nap;
•        A hatékony dózis az, amely teljes mértékben megszünteti az elvonási tüneteket és a kábítószer utáni sóvárgást;
•        A gyógyszer adagolása naponta egyszer történik, mivel a metadon felezési ideje 20-30 óra;
•        Amennyiben detoxikációs program lehetséges (a kezelés a terhesség elején kezdődik, jól kooperál a használó, stabil a pszichoszociális háttér stb.), a hatékony dózis csökkentése nagyon fokozatosan, folyamatos addiktológiai és nőgyógyászati ellenőrzés mellett lehetséges. A csökkentés egyénileg kell, hogy történjen; a csökkentés lehetséges mértéke általában hetente 2,5-5 mg. Amennyiben a csökkentés alatt komoly elvonási tünetek (méh kontaktúra, fetalis distress stb.) észlelhető, a csökkentést fel kell függeszteni, és - szükség esetén - a dózist újból emelni szükséges;
•        A terhesség utolsó 1-2 hetében csökkentést nem alkalmazunk, mivel a koraszülés veszélye nagyon jelentős;
•        A harmadik trimeszterben, mivel az enzim indukció miatt a metadon lebomlása a szervezetben felgyorsulhat, szükség lehet a dózis emelésére és/vagy a napi kétszeri adagolásra;
•        Napi 20 mg metadon-dózis alatt az újszülöttnél nem fordul elő neonatális absztinenciális szindróma, magasabb dózisnál enyhébb vagy súlyosabb tünetek előfordulhatnak, de lényegesen veszélytelenebbek, mint heroin használatánál;
•        Az újszülöttet fokozott (kórházi) megfigyelés alatt kell tartani, és amennyiben elvonási tünetek észlelhetők, a kezelést azonnal el kell indítani (agonista kezelés – morphin hydrochlorid);
•        Az addiktológiai kezelést a szülés után is szükséges folytatni; ebben az időszakban az általános kezelési alapelveket kell alkalmazni.

A szoptatás és a metadon-kezelés

A szakmai vélemények megosztottak a szoptatás körüli kérdésekben.
Mivel a metadon részben átkerül a tejjel az újszülött szervezetébe, metadon-kezelés alatt alapvetően nem ajánlott a szoptatás.
Az utóbbi években némi változás történt ebben a koncepcióban: alacsony metadon-dózis (20 mg/nap alatt) mellet a gyógyszer nem vagy minimális mértékben kerül át a csecsemő szervezetébe.
Ahol lehetőség van érdemes titrálni a metadon-szérum szintjét az anyánál és a csecsnőnél.
A szoptatás nagyon pozitívan hat, úgy az anyára (anyaszerep, áldozatvállalás, felelősségtudat, neurohormonális egyensúly), mint a csecsemőre (táplálkozás, érzelmi fejlődés), és ez a pozitív hatás akár az egész életre is kihathat.
A szülés és a szoptatás továbbá jelentős lökést adhat akár a kábítószer-használat végleges abbahagyására is.

Helyettesítő kezelést alkalmazó központok Magyarországon
•        Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház, Drogambulancia és Prevenciós Központ, 1135 Budapest, Jász u.14, 06-1-236-0787
•        Magyar Ökumenikus Segélyszervezet, Soroksári Addiktológiai Centrum, 1238 Budapest, Grassalkovich út 104, 06-1-287-3863
•        XV Kerületi Önkormányzat Egészségügyi Intézménye, Drogbeteggondozó, Drogprevenciós Alapítvány - Drogoplex, 1152 Budapest,, Arany János u.73, 06-1-306-2584
•        Markhot Ferenc Kórház - Rendelőintézet, Addiktológiai Gondozó és Drogambulancia, 3300 Eger, Markhot Ferenc u.1-3. 06-36-801-736
•        Békés Megyei Képviselő Testület Pándy Kámán Kórház, Drogambulancia, 5700 Gyula, Semmelweis út1, 06-66-526-540
•        Drogambulancia Alapítvány, Drogambulancia, 3529 Miskolc, Csabai Kapu 9-11, 06 46 431310
•        INDIT Közalapítvány, Drogambulancia, 7621 Pécs, Szendrei Júlia u.6, 06-72-315-083
•        Szegedi Kistérségi Humán Szolgáltat Központ, Dr. Farkasinszky Terézia, Ifjúsági Drogcentrum, 6226 Szeged, Fésű u 4, 06-62-436-353
•        Alkohol Drogsegély Ambulancia, 8200 Veszprém, Pápai út 37/b, 06-88-421-857

5. Nemzetközi gyakorlat

A nemzetközi ellátási példák megegyeznek abban, hogy a droghasználó nők várandóssága egy komplex egészségügyi és szociális probléma, és az ellátórendszernek valamennyi vonatkozásával együtt kell foglalkoznia.
Egyhangúan fontosnak tartják a prevenciót, a széleskörű tájékoztatást az alkalmi és a kényszeres használó esetében is.
A legtöbb európai országban az alacsony- és a magasküszöbű szolgáltatások párhuzamosan jelen vannak, de abban már megoszlanak a gyakorlatok, hogy a tanácsadást vagy a speciális klinikák létrehozását és fenntartását tekintik-e fontosabbnak.
A nemzetközi példák továbbá egyhangúan fontosnak tartják a célcsoporthoz való nem-elítélő, elfogadó, támogató hozzáállást, ugyanis nagyon ritka a szerhasználó várandós nőkénél kevésbé stigmatizált csoport.


Irodalom
1.       America Academy of Pediatrics, Comittee an Drugs (1998): Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 10: 1079-1088.
2.       American Psychiatric Association (2001). DSM-IV. Text revision. A DSM-IV módosított szövege. Budapest, Animula Kiadó.
3.       Bagotai Tamás - Harmatta János - Kurimay Tamás - Pintér Gábor - Vértes Gabriella (szerk.; 2006): Pszichoterápiás Módszerek Protokollja. Link: http://www.pszichoterapia.hu/izelito.php. [letöltés ideje: 2011. 06. 01.]
4.       Bajzáth Sándor - Kovács Katalin (2009): A Narcotics Anonymous - Névtelen Drogfüggők közössége, mint a józanság elérésének és megtartásának egyik lehetséges útja. In: Dr. Rigó János - Oberth József - Sógorka Ildikó (szerk.): Droghasználó várandós nők és gyermekeik ellátása. Magyar Emberi Jogvédő Központ - Józan Babák Klub, Budapest, 167-194.
5.       Borg, L., Kreek, M.J. (2003): The pharmacology of opioids. In: Principles of Addiction Medicine, Third Edition, 141- 153.
6.       Buda Béla dr. - Csákiné Király Lívia - Gordos Erika - Kelemen Gábor dr. - Márton Andrea (szerk.: Csákiné Király Lívia; 2008): Szakmai ajánlás - a közösségi ellátás szenvedélybetegek részére. FSZH, Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet Addiktológiai Szakértői Munkacsoport, Budapest.
Link: www.emcdda.europa.eu/.../att_101800_EN_1.%20HU01_ community%20care.pdf
[letöltés ideje: 2011. 06. 01.]
7.       Buning E., Versten A. (2003): Info for policymakers on the effectivenes of substitution treatment for opiate dependence, EuroMethwork
8.       Compton, B. R. - Galaway, B. (1997): Problémamegoldás: a szociális munka folyamata. In: Hegyesi Gábor - Talyigás Katalin (szerk.) A szociális munka elmélete és gyakorlata I. BGGYTF, Budapest, 138 - 159.
9.       Csorba, J (2003): Szubsztitúciós kezelés Magyarországon. In: Ártalomcsökkentés Magyarországon, TASZ, 59-75.
10.   Darke, S. (1998): The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 3: Moderators of Treatment Outcome. In: Ward, J. – Mattick, R. P. – Hall, W. (1998) (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers. 75-89.
11.   Demetrovics Zsolt (2000). Ecstasy: szakirodalmi áttekintés. Addictologia Hungarica, 8 (2), 84–113.
12.   Demetrovics Zsolt (2001). Droghasználat Magyarország táncos szórakozóhelyein. Budapest, L’Harmattan Kiadó.
13.   Demetrovics Zsolt, Balázs Hedvig, Csorba József, Hoffmann Katalin (2005): Assessment of Psychological and Behavioral Changes During Methadone Maintenance Therapy: The Methadone Treatment Interview (MTI). The 8th European Conference of Psychological Assessment. August 31 – September 4, 2005. Budapest, Hungary. Abstracts: 59-60.
14.   Demetrovics Zsolt, Kun Bernadett (2007). Viselkedési addikciók. In Demetrovics Zsolt (szerk.), Az addiktológia alapjai I. (pp. 133-225). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.
15.   Demetrovics Zsolt, Kun Bernadett (szerk.). (2010). Az addiktológia alapjai IV. Viselkedési függőségek. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.
16.   Demetrovics Zsolt, Rácz József (szerk.). (2008). Partik, drogok, ártalomcsökkentés. Kvalitatív kutatások a partiszcénában. Budapest: L’Harmattan Kiadó.
17.   Fischer, G. (1998): Maintenence terapy with syntetic opioids within a multidiscilinary program - A stabilizing necessity for pregnant opioid dependent femals. Arch Women Ment Helth 1: 109-116.
18.   Gosztonyi Géza - Pik Katalin (szerk.; 1998): A szociális munka szótára. Grafit Kiadó, Budapest.
19.   Hall, W., Ward, J., Mattick, R. P. (1998b): The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 1: Heroin Use and Crime. In: Ward, J. – Mattick, R. P. – Hall, W. (1998) (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers. 17-57.
20.   Horváth Szabolcs dr. (szerk.; 2004): A szocioterápia szakmai irányelvei. In: Magyar Pszichiátriai Társaság terápiás irányelvei. Lélekben Otthon Kiadó, Budapest, 389-405.
21.   Jarvis, M. E., Schnoll S. H. (1995): Methadon using during pregnancy. NIDA Research Monograph 149: 58-77.
22.   Jones, H. E. et al. (2010): Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. New England Journal of Medicine, 363(24): 2320-2331.
23.   Kelemen Gábor - Csákiné Király Lívia (2004): Pszichiátriai és szenvedélybetegek ellátása. Sedédanyag a szociális szakvizsgához. NCSSZI, Budapest.
24.   National Commission on Marijuana and Drug Abuse (1973). Drug Use in America: Problem in Perspective. Government Printing Office, Washington.
25.   Payte, J. T., Zweben, J. E., Martin,J. (2003): Opioid Maintenence Terapy.In: Principles of Addiction Medicine, Third Edition: 751- 766
26.   Rácz József dr. (2001): Addiktológia. Tünettan és intervenciók. SEEFK, Budapest.
27.   Solowij, N., Hall, W., & Lee, N. 1992. Recreational MDMA use in Sydney: a profile of ‚Ecstacy’ users and their experiences with the drug. Br J Addict, 87 (8), 1161–1172.
28.   Szemelyácz János dr. - Bódy Éva - Csákiné Király Lívia - Fehér Otília - Kály-Kullai Károly - Kun Gábor - Lencse Menyhért - Márton Andrea - Máté Zsolt (2008): Szakmai ajánlás - a szenvedélybetegek részére nyújtott alacsonyküszöbű szolgáltatások részére. FSZH, Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet Addiktológiai Szakértői Munkacsoport, Budapest.
Link: www.emcdda.europa.eu/.../att_101818_EN_2.%20HU02_low%20threshold.pdf
[letöltés ideje: 2011. 06. 01.]
29.   Toseland, R. W. - Rivas, R. F. (1997): A csoportvezetésről. In: Hegyesi Gábor - Kozma. Judit - Szilvási Léna - Talyigás Katalin (szerk.): A szociális munka elmélete és gyakorlata IV. BGGYTF, Budapest, 127-163.
30.   Weaver, M. F. (2003): Perinatal Addiction. In: Principles of Addiction Medicine, Third Edition: 1231- 1246.
31.   Winklbauer, B., Jung, E., Fischer, G. (2008): Opioid dependence and pregnancy. Curr Opin Psychiatry 2008, 21: 255-259.
32.   Winklbauer, B., Kopf, N., Ebner, N., Jung, E., Thau, K., Fischer, G. (2008): Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates., Addiction. 2008 Sep;103(9):1429-40. Review
33.   Woods, R. (1994): A szociális munkások tevékenységeinek egy lehetséges rendszerezése. In: Szociális munka elmélete és gyakorlata I. kötet (szerk.: Hegyesi - Talyigás Katalin). Semmelweis, Budapest, 36.
34.   World Health Organization (1994a). Lexicon of alcohol and drug terms. Geneva: World Health Organization.
35.   World Health Organization (1994b). A mentális és viselkedészavarok BNO-10 szerinti osztályozása. Klinikai leírás és diagnosztikus útmutató. Budapest, Magyar Pszichiátriai Társaság.
36.   Zastrow, C. (1996): A szociális munka közösségi gyakorlata. In: Tánczos Éva - Gosztonyi Géza: A szociális munka elmélete és gyakorlata II-III. Semmelweis Kiadó, Budapest, 219-231.
37.   Zinberg, N. E. (1984): Drug, Set, and Setting. The Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven-London. Yale University Press.
38.   Zinberg, N. E., & Jacobson, R. C. (1976): The natural history of “chipping”. Am J Psychiat, 133 (1), 37–40.


[i] A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szt.) 65/A.§. (1)-(4) bekezdés.
[ii] Az ajánlás felülvizsgálatára 2011-ben kerül sor. A mindenkor érvényes ajánlás a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal (NRSzH) honlapján olvasható.
[iii] A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM-rendelet, 3. számú melléklet, 10.1. pont.
[iv] E pontban főleg azokat a dilemmáinkat és kapcsolódó megfontolásainkat soroljuk, amelyekkel a Józan Babák Klub droghasználó várandós nők, szülők (és gyermekeik) részére kialakított alacsonyküszöbű programjaiban közvetlenül találkoztunk.
[v] A Józan Babák Klub központi ügyfélszolgálata, mint alacsonyküszöbű szolgáltatás és jogsegély-szolgálat, Józsefvárosban (Budapest VIII. kerületében) található. 2006. évtől itt működik a Józan Babák droghasználó szülők önsegítő csoportja, melynek tagjai (általában egyszerre 1-3 fő) segítőként ügyeletet adnak az alacsonyküszöbű szolgáltatás nyitvatartási idejében. Ügyfeleink többnyire az önsegítő/segítő személyzettel vesznek fel és tartanak kapcsolatot, és az ő közvetítésükkel keresnek fel szakmai szolgáltatásokat. Ebből adódóan a legtöbb interakcióban az önsegítő/segítő munkatársak vesznek részt, így most az ő tapasztalataik alapján összegezzük a Józan Babák Klubban alkalmazott gyakorlatot.
[vi] A jogi segítségnyújtásról és további szolgáltatásokról tájékoztat a Központi Igazságügyi Hivatal www.kih.gov.hu oldala.
[vii] A személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti, gyermekvédelmi intézmények, valamint személyek szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 15/1998. (IV. 30.) NM rendelet 15. § (3) bekezdése.
[viii] A családterápia ellenjavallata: 1.) “Ha valamely malignus irreverzibilis trend a család felbomlásának irányába hat”; 2.) Ha az egyik szülő rendszerezett, progresszív paranoid állapotban szenved, vagy korrigálhatatlan destrukciót, kriminalitást mutat”; 3.) “Ha az egyik vagy mindkét szülő képtelen az őszinteségre, a hazugság és hamisság hatja át a családot”; 4.) “Bizonyos valós családi titkok esetén”; 5.) “Merev ellenséges kulturális, vallási vagy egyéb előítélet ezen terápiás intervencióval szemben”; 6.) Extrém merev ellenállás néhány családtagban, amelynek az áttörése pszichózist vagy pszichoszomatikus krízist indukálhat”; 7.) Valamely szervi betegség vagy más akadály, ami kizárja egyik vagy másik családtag részvételét.” (Pt.i.: 45.)