PROTOKOLLTERVEZET - EÜM, 2005 - A kábítószer-használó várandós nők és gyermekeik ellátása - az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja (tervezet)


Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A kábitószert-basználó várandós nők és gyermekeik ellátása

Kész/tette:Az Országos Addiktológiai Intézetés a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium


J. Alapvető megfontolások

A drogkérdés jelenlegi  hazai koordinációja

A Kábftószerügyi Koordinációs Bizottságot a Konnány hozta létre 1998-ban, azért, hogy tárcaközi szervezetként az érintett minisztériumok (Oktatási, Egészségügyi, Belügy, Igazságügy) feladatait összehangolja és a Kormányt tájékoztassa a hazai kábítószerhelyzetről. Jelenleg a Kábítószerügyi Koordináció intézményrendszerében a szociális igazgatásért felelős tárca, a Szociális és Munkaügyi Minisztérium látja el a kormányzati szintű feladatokat.
A 2000-ben elfogadott Nemzeti stratégia a kábftószer-probléma visszaszorftására cfmű program jelenleg is érvényben van, megvalósítása a 2004-ben kidolgozott új akcióterv (112912004. XI. 24.), konnányhatározat szerint folyamatos. A kábítószer-ellenes Nemzeti Stratégia négy elemet tartalmaz. Első, leghangsúlyosabb célkitűzése a társadalom probléma-érzékenységének fokozása. A kábítószer fogyasztás kezelése szempontjából fontos kérdés a közvélekedés alakulása, ezért fontos a politikai döntéshozók és a társadalom hiteles tájékoztatása. A stratégia második eleme a prevenció, a harmadik elem a terápiás lehetőségek széleskörű elérhetőségének biztosítása. A stratégia negyedik eleme az illegális drogkínálat csökkentése.
A Nemzeti Drogmegelőzési Intézet 2001-ben alakult, a mai napig érvényben lévő Nemzeti Sratégia megvalósításának, valamint a probléma befolyásolásának és a szerfogyasztás megelőzésének egyetlen szakmai­ módszertani és kutató háttérintézménye Magyarországon.
A Nemzeti Stratégia megvalósulását és a kábítószerügyi koordináció hatékonyágát vizsgáló MATRA project jelentése egyfelől rögzíti, hogy a magyar drogstratégia jól illeszkedik az Európai Únió drogstratégiájához, másfelől megállapítja, hogy a hatékonyabb működéshez átalakításokra van szükség. A Konnányprogram kiemelt fontosságot tulajdonít a kábítószer-probléma kezelésének, a cél, hogy széleskörű összefogással olyan társadalom alakulhasson ki, mely képes kezelni a kábítószerek használatával és terjesztésével összefüggő egészségügyi, szociális és bűnügyi ártalmakat és veszélyeket.
A Nemzeti Drog Fókuszpont 2006 nyarán tűzte ki célul a nemzetközi/EU gyakorlat tükrében a kábítószerrel összefüggő költségvetési kiadások {KŐKK) becslését. (A finanszírozást lásd később).

A büntetőeljárás alternatívájaként az elterelést, a kezelést választók számának alakulása

A kábítószerfüggők, amennyiben alávetik magukat elvonó kezelésnek, elterelésnek, felmentést kaphatnak ajogi következmények alól.
A Büntető Törvénykönyv 2003. évi módosítása után 2004-ben 37 %-kal, 2005-ben 14 %-kal növekedett az elterelést választók aránya. 2005-ben 2285 lépett be a megelözö..felvilágosító szolgáltatásba, valamint 3574 kezdte meg az elterelést valamely egészségügyi típusú szolgáltatásban.
Az Alkotmánybíróság 5412004. számú AB határozatával jelentős mértékben átalakította a Btk. Kábítószerrel való visszaéléssel kapcsolatos rendelkezéseit.
A 2005. évi XXX. Törvény tartalmazza a két ENSZ egyezmény eredeti angol és új magyar nyelvű fordítását, valamint az egyezmények I-N.jegyzékeit, a jegyzékekben foglalt kábítószerek, készítmények és pszichotrop anyagok nevét, a hivatalos magyar elnevezésével együtt. Minthogy az Alkotmánybíróság határozata a Btk. 286/A.§ (2) bekezdését megsemmisítette, a kábítószer büntetőjogi fogalmát meghatározó értelmező rendelkezéseket a 2005. évi XXX. Törvény pótolta. A Büntető Törvénykönyv 8 -ának módosításával lehetővé vált, hogy a bíróság illetve a vádemelés elhalasztása esetén a pártfogó felügyelet céljának elősegítése érdekében az ügyész határozatában elrendelheti, hogy a pártfogolt hozzájárulása esetén meghatározott gyógykezelésnek vagy gyógyító eljárásnak vesse alá magát. Így azon pártfogoltak is, akik valamely oknál fogva nem vehetnek részt az elrelésben, részesülhetnek valamely kezelési fonnában.

A drogfogyasztás előfordulási gyakorisága

Magyarországon a drogfogyasztók számát illetően utalunk a Szociális és Munkaügyi Miniszter a 2005. évi magyarországi kábítószerhelyzetről szóló jelentésére (szám: 13432-1/2006-SZMM). Eszerint 2005-ben 14793 drogfogyasztót regisztráltak a kezelőhelyek. Az új betegek száma az előző évhez képest 12 %-al nőtt, az először kez.eltek 6319-en voltak..
A férfiak és nők aránya 2005-ben 2:1-hez. A nőknél jelenleg a 25-29 éves korcsoport a legnépesebb. Az alkalmi drogfogyasztók száma gyakorlatilag ismeretlen. Az ismert és rejtett populáció teljes száma 24204 főre tehető, a becslések szerint egyharmaduk, 8000 lehet nő.
A problémás drogfogyasztók azok, akikkel a jelentések leginkább számolnak, illetve megbecsülik a lehetséges számukat. A problémás drogfogyasztók opiát-, kokain- és/vagy amphetamin-származékokat rendszeresen vagy hosszabb ideje használók vagy intravénás fogyasztók. Az intravénás drogfogyasztók számát 3941 főre becsOlik. Szertfpus szerinti drogfogyasztás 2005-ben a nyilvántartott drogfogyasztók körében: az illegális szerek aránya 62 %, vagyis 9 219 fogyasztott illegális drogot. A fogyasztás szerenkénti gyakoriságában jelenleg elsők a kannabis származékok (36 %), utána a „legális"nyugtatószerek következnek, majd a harmadik helyen az ópiát származékok szerepelnek. Az amphetamin származékok aránya növekszik, jelenleg 10 %. A kokain fogyasztók aránya kicsi, 0.9 %, azaz 138 2005-ben. A hallucinogének aránya isalacsony: 0,9 %.
A visszaélésszerű nyugtató-, altató-fogyasztók aránya 25 %, a politoxikománia (nyugtatók, altatók fogyasztása alkohollal) 11%. A kezelésben részesült szerves oldószereket fogyasztók aránya az összes drogfogyasztóhoz képest  1,2 %.

A hazai drogfogyasztók megoszlása a nyilvántartott és a becsült fogyasztók számának alapján

összes  drogfogyasztó (ismert és rejtett)



24 204 / 8000
Ismert dro2fonasztó



14793 /4930
Ismert illel!ális dr1Wfol!Vasztó

Problémás
drogfogyasztó!

9219 /3070
Becsült         intravénás
drol!fol!Vasztó



3941 /1300

2005-ben az országos adatokból leválogatva, becsléssel a budapesti problémás ópiát-fogyasztók becsült száma 1872 fő.
A jövőt előrevetítő fontos adat: a budapesti 9-10. évfolyamon tanuló diákok 31,5%-a próbált már életében valamely tiltott szert, vagyis a drogfogyasztás életprevalenciája (azon személyek aránya, akik az adott füldrajzi területen életük során valaha tiltott drogot fogyasztottak) Budapesten 31,5 9/o. 1992-töl 2005-ig vizsgálva a 10. évfolyamos diákok tiltott szerfogyasztás életprevalencia értékét. 13 év alatt ez a szám megháromszorozódott, 11,9 %-ról 35,l 9/o-ra emelkedett.A szerenkénti megoszlást is mutatja Elekes, Paksi ábrája.


A  szerenkénti életprevalencia  értékek  tendenciái  1992  és 2005 között,  a  budapesti  10. évfolyamos középiskolások körében (%)
38   --- -- -- - ---- ----- --- - -- - - --- - - --- - -- - -- - - - - - - - -- -
36   - - - - - -- -- -- - - --- - - -- -- - -- - -- -- - - - - - - - - --- - -- -- - - - - - ·
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
i
1992                  199S          1999                2000                2002                2003                200S

---amfdaminok
----LSDés múballucinogáldt
          .,_inhl1'mok
-„-alkoboVl)'ÓS)'SZ!er

----bnnabisz
----kokain
 
·nyugtató


Forrás: Elekes, Paksi 2003,- Elekes, Paksi 2005


Drogfogyasztás és terhesség

Az USA-ban reprezentatív felmérés szerint 1996-1998 zött a reproduktív korú nök 6,4 o/o-a drogfogyasztó, és a terhesek 2,&%-a fogyaszt kábítószert (1). Más adatok szerint az iparilag fejlett országokban a reproduktív korú nök több, mint 10 %-a drogftlggö (2, 3).
Magyarországon nincs egységes adatgy6jtés a várandósság alatti drogfogyasztásról és a magzati drog szindrómával született újszülöttekről. Pontos adatunk róluk nincs, a droghasználat az esetek nagy hányadában rejtve marad. Egyes becslések szerint évente ötvenen-százan esnek teherbe az országos húsz-huszonötezer problémás drogfogyasztó közül (4) A Schöpf-Mérei Kórházban 1996-2005 között 18 személyt irányítottak valamilyen addiktológiai osztályra, 15 olyan újszülöttet láttak el, akinek édesanyja teszttel igazolt drogot fogyasztott.Az elmúlt öt évben Budapesten, a Nyirö Gyula Kórház Drogamblanciájának adatai szerint 8 esetben fordult elő ftlggők illetve Metadont szedők szülése, elsősorban a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján . A Klinika Neonatális Intenzív Centrumában 3 újszülöttet kezeltek 2005-ben elvonási szindrómával anyai opiát-filggés miatt. Mindannyian intenzív ellátást igényeltek. Az elvonási tilnetcsoportban szenvedő,intenzív újszülött osztályon kezelt újszülöttek országos számáról nincspontos adat!
Költségvonzatok
A drogfogyasztás súlyos vagy maradandó egészségkárosodással, a drogfogyasztók kezelése nagy ellátási költséggel jár. A finanszírozás összetett, filgg attól, volt-e szövődmény, kísérő betegség, hány napi és milyen terápiás beavatkozások történtek (pl. lélegeztetés). A maximális HBCS pont 14, a legkevesebb 0,25, ami adható a kórházi kezelésre. Az opiátok okozta kóros használat (abuzus) miatt kórházban kezeltek 4-60 napos kezelése (súlyszám: 0,68314 x 137OOOFt) 93.5847 Ft-ot jelent, ugyanennyit az opiátok okozta dependencia szindróma, az opiátok okozta megvonási szindróma delíriummal 8-44 napos kezelése (súlyszám:l,70244 x 137 OOO Ft) ehhez társul a több paraméteres nem invaziv monitorizálás, amely intenzív osztályon (pszichiátriai illetve addiktolgiai intenzív osztályon) folyik. Az opiát okozta akut intoxikáció 0-25 napig 0,12849 x 137 OOO Ft, gyomormosással, akut haemodialízissel, haemofiltrációval, peritoneális dializíssel, haemoperfiízióval . Az opiát okozta megvonási szindróma illetve az opiát okozta mentális viselkedészavarok 5-25 napig terjedő hospitalizációval 0,65266 x 137 OOO Ft-ot jelent (további részletek a mellékletben).
Sok kórházban nincs addiktológiai osztály, így a kábftószerftlggő betegeket nem is jelentik be, hanem a pszichiátriai betegek között kezelik. A fekvőbeteg ellátásban az addiktológiai ágyak száma a pszichiátriai ágyak l3 %-áról lOo/o-ra csökkent (SZMM jelentés 2005). A jelenlegi kórház- és ágyszám változások miatt nehezen becsülhető meg ajövőbeni ellátás volumene. A kábítószer-használók kezelésével kapcsolatos költségekhez csak néhány irány-összeg:
Metadon tabletta ára (Tabi. Metadon 5 mg-os 158 Ft, tabi. Metadon 20 mg-os 576 Ft)
A diagnosztikában használatos gyorstesztek közill 9 féle hozzáférhető, melyek a vizeletből mutatják kia drogokat illetve metabolitjaikat , áruk 300 Ft/db körüli.


2003-ban egyes sz.ámítások szerint 8,5 milliárd forintra lett volna sz!lkség a nemzeti stratégia megvalósításához.  A 2006-ban lezajlott  kiadások becslésével megállapítható, hogy a kábítószer kérdéssel kapcsolatos közkiadások mintegy  85-90 o/o-a  a büntető  igazságszolgáltatás  és az  egészségügyi  szociális  ellátó  rendszer  vonatkozó szegmenseinek   működéséhez  kapcsolódik,  míg  a  kutatás,  megelőz.és,   ártalom-csökkenés  dimenzióban  a költségeknek csak 15 oo/ -ajelenik meg.

Kezelést biztosító egészségügyi intézmények

A drogfogyasztók állami egészségügyi kezelése térítésmentes, a társadalombiztosítás alanyi jogon finanszírozza az ellátást.  Két olyan központ létezik Magyarországon, a Soroksári Addiktológiai Centrum és a Szolnoki Addiktológiai Centrum, ahol az ellátás szintén ingyenes, de a finanszírozást nem az OEP, hanem a Magyar Ökumenikus Segélyszervezet biztosítja.
Több magánorvosi rendelés is működik Magyarországon, ahol szenvedélybetegeket kezelnek és az ellátást teljes mértékben a betegnek kell fizetnie. A magánrendelések pontos sz.áma nem ismert, sz.ámuk körülbelül 50. Az addiktológiai osztályok, drogambulanciák a Melléklet/II-ben szerpelnek.
Általános kezelési elvek drogfogyasztó várandós nők esetében, ideértve az alkoholt és a nikotint is! Felvilágosítás a terhesgondozáson, genetikai tanácsadás, kiJtelezlf sz/Jrővizsgálatok +speciális laboratóriumi és sz!Jrővizsgálatok,  a terhesség  alatt fokowttab b addiktológiai gondozás,  egyattmlikiJdés  a sz/llést. és addiktoMguslpsr.ichiáter  kiJziJtt.


A terhesség alatti drogfogyasztás következményei
        Direkt toxikus vagy teratogén hatás a magzatban
     Megvonási tünetek vagy toxikus hatás az újszülöttben
       Anyai megbetegedések és a tiltott drogfogyasztással kapcsolatos életstílus hatásai

A hat leggyakoribb drog terhesség alatti hatása (5)

     Dohányzás - a magzati növekedés elmaradásával egyenes arányban van a cigaretták sz.áma, az intrauterin elhalás és koraszülés veszélye. Az első trimeszterben felfilggesztett dohányzás nem okoz retardációt.
      Alkohol- magzati alkohol szindróma (növekedési elmaradás, központi idegrendszeri zavarok, craniofaciális dysmorphia), intrauterin elhalás és koraszülés veszélye, későbbiekben a gyermek fejlődési- és viselkedési zavarai
      Amphetaminok- terápiás, alacsony dózisban nincs magzatkárosító hatás, filggőségben kisebb fejkörfogat, hossz  és születési súly, gyakoribb lepényleválás és koraszülés, intracraniális vérzések, infarctusok, lágyulások.
     Kokain és származékai -metaanaUzisek  szerint gyakoribb ahirtelen csecsemőhalál a filggőknél, ugyanúgy, mint a polidrog-fogyasztóknál  (6). Emellett gyakoribbak az idegrendszeri vérzéses szövődmények és a teratogén hatások (7).
     Marijuana- hasmálata terhesség alatt nem növeli a szülészeti komplikációkat. A  testméretek csökkennek. Finom viselkedésbeli eltérések figyelhetők meg a csecsemőknél, de ez nincs evidencia­ szinten bebizonyítva (8)
      Opiátok- fejlődési rendellenességet nem okoznak. Az anyáknál gyakoriak a szexuális úton terjedő betegségek, rosszabb a szocioekonómiai helyzetük. Az újszülötteknél gyakoribb a hiperbilirubinaemia. A heroinisták újszülöttjeiben 42-68% a megvonási tünetegyüttes, a metadont fogyasztóknál 68-85 o/ ban fordul elő. A metadonfilggö anyák újszülöttjeinél általában a 2-7 nap között jelentkezik, a szubakut elvonási kép 4-6 hónapig fennállhat! (8) A metadonfilggö anyák újszülöttjeinél 7,8 o/o-ban, a heroinfilggöknél 1,2 oo/ -ban fordul elő görcsállapot (9).
Az illegális drogok közül a narcotikumok, az opiátszármazékok jelentik a legnagyobb veszélyt a terhesség alatt. Opiátbasználat    terhességben
Az ópiumfilggő nők nehezen ismerik fel terhességüket, s a terhesség korai jeleit (fáradtság, hányiger, fejfájás, görcsök) elvonási tünetként értékelhetik, s így emelhetik drogadagjukat! Ez további veszélyt jelent a magzat sz.ámára, halálos intoxicatiohoz vezethet. Mivel a metadonkezelés alatt rendeződhetnek az endokrin funkciók, az elvonás alatt álló nőket tájékoztatni kell a teherbeesés lehetőségeiről. Az anyai illegális opiáthasmálat mind az anyára, mind a fejlődő magzatra közvetlen életveszélyt jelent. A legveszélyesebb az intravénás alkalmazás, ahol

nem csak a szer okozta hatásokkal kell számolni, hanem az iv. beadás módja miatti egyéb szövődményekkel is. Fontos ismerni azt is, hogy a szer megszerzése illegális, és a beszerzéshez használt „fizető eszközök" is alkalmanként magas rizikóval bírnak (szexuálisan átvihető betegségek).
A cél mindenképpen az, hogy terhesség alatt az anya lehetőleg minden legális és illegális szer használatát kerülje. Opiátok használata esetén a legjobb aterhesség előtt a szer használatának teljes elhagyása.


ill.Kezelés

Az akut ópiumtúladagolás kezelése (10)
Naloxooe- rövid hatású, tisztán opioid antagonista, csak legvégső esetben ajánlott terhességben. Dózis 0,01 mg/kg /tskg iv, a légutak szabaddá tétele után, megfelelő lélegeztetést biztosítva. A Naloxone adását 5 percenként lehet ismételni, amíg az öntudat visszatér. A Naloxone, dózistól függően 30 perctől két óráig hathat, függ a kábítószertől és dózisától. A legtöbb ópiumszármazék 6-8 óráig hat, a metadon vagy egyéb hosszú hatású készítmény (pl. morfin-szulfát, contin, Oxycontin 12-től 48 óráig, vagy még tovább hatnak pl. levo-alpha-acetyl metadon, LAAM). A Naloxon kezelés mellett gyorsan visszatérhetnek a tünetek, ezért a Naloxon iv. vagy ím. adását addig kell folytatni, amíg a kábítószer szint jelentősen csökken. Ez az idö 2-3 nap is lehet! Különleges gondozást igényelnek a magzatra veszélyes opioid elvonási tünetek, ezért szükség lehet a Naloxon adása mellett rövid hatású opioid adására is az akut elvonási tünetcsoport felléptekor.

Általánosegészségilgyi kockázatok intravénás opiát hasmálat mellett:
     mv
      hepatitis B és hepatitis C
      rubeola,varicella
      endocarditis ,cellulitis
      csökkent thrombocyta funkció
     hiperglikémia
     hipertónia
     malnutritio
     anaemia
     szexuális úton terjedő betegségek {STD) Nőgyógyászati komplikációk
      Az intrauterin magzati elhalás rizikója emelkedett
      Az intrauterin fejlődési retardáció rizikója emelkedett
    Egyéb  nőgyógyászati   komplikációk   rizikója  emelkedett:  praeeclampsia,   placenta insufficiencia, fetalis distress, intrauterin elhalás
    - magzat   fizikai  dependenciájának   kialakulása,  és  a  Megvonási   Tünetegyüttes UJszillöttkorban (MTV)
     Az   opiát  megvonás   vagy   detoxifikáció   a  terhesség   alatt   vetéléshez,   vagy koraszüléshez vezethet. A legnagyobb a veszély a terhesség 1.és III. trimeszterében
Opiát (heroin) dependencia kezelési lehetőségei terhesség alatt
     Redukálni  a  napi  opiát  bevitelt,  mely  igen kevés  sikerrel  kecsegtet.  A  használók jelentős része visszatér a szokásos napi adagjához
     Metadon fenntartó programba kerülés

Metadoo szubsztitúció
A hatásos metadon kezelés terhesség alatt épp olyan előnyös, mint általában !'fiás betegeknél. A metadon lényegesen csökkenti a szérum opiát szintjének fluktuációját, s így megvédi a magzatot az ismétlődő megvonási epizódoktól. A terhesség alatti fenntartó metadon kezelés csökkenti a szülészeti komplikációkat, a magzati rizikót. A Metadon előnye, hogy ezzel van a legtöbb tapasztalat, alacsony az ára, átjut a placentán és malformatiot okozó hatása nem ismert.
A  metadon  kezelés  menete  a  SAMHSA  2005-ös  ajánlása  alapján  (10)  (National  Guideline  Clearingbouse
   ::.  t,;Jctiris_ o\ -a legújabb frissítés 2007. jan. 29-én történt.) A metadont  1970 óta fogadják el a terhesség alatti ópiumfogyasztás kezelésére. Az USA-ban 1998-ban a Nemzeti Egészségilgyi Intézet konszenzus panelje ajánlotta a metadont az ópiumfüggö terhesek standard kezelésére. A metadon az egyetlen, igazoltan hatásos, az FDA (U.A. Food and Drug Administration) által engedélyezett szer az ópiumfüggők kezelésére.
A metadon program lehetőségei
     Metadon használata mellett csökken a nőgyógyászati szövődmények rizikója
     Metadon   szedése   mellett   kiszámíthatóbbá   válik   a   szülést   követően   kialakuló Megvonási Tünetegyüttes Újszülöttkorban (MTÚ)





s


     A metadon terápia mellett csökken az egyéb legális és illegális szerek szedésének (barbiturátok. benzodiazepinek. carbamazepinek. stb.) a rizikója
     Metadon  szedése  mellett  könnyebben   megoldható  a  várandós  nök   rendszeres
nögyógyás.zati  ellenőrzése
     A metadon elvonás, az ún. orvosilag ellenőrzött elvonás  (MSW=  medically supervised withdrawal), vagy dózis csökkentés nem ajánlott elsődlegesen a terhességben. Ha mégis elhatározzák, nagyon gondos mérlegelés és a várandós komoly elhatározása szükséges, mert gyakori a visszaesés (10 ). A metadon szubsztitúció csökkentését a drogmentes állapot elérésének céljából a 2. trimeszterben javasolják. de sokan a beállftott fenntartó dózis mellett vannak. Hazánkban csak kórházi körülmények között javasolt (11). A metadon dózisának  csökkentését általában a második trimeszterben a legbiztonságosabb elkezdeni, napi 1,0-2,5 mg-os lépcsőkben, szoros magzati monitorizálással. Ha magzati veszélyállapotot észlelnek. azonnal fel kell függeszteni a leszoktatást. Jól kooperáló várandós esetében a 3. trimeszterben óvatos csökkentésével is eredményesek lehet!lnk.
A várandós nő szoros monitorizálása a terhesség végén
     naponta többször CTG vizsgálat
     naponta többször magzatmozgás számolás
     rendszeresen végzett UHés color-Doppler vizsgálat
     neuroendokrin   monitorizálás   (a  mellékvese   és  a  szimpatikus   idegrendszer aktiváltsága, a pajzsmirigy funkció ellenőrzése)

Az anya metadon szubsztitúciója a szülés után:
     Ha az anya metadont használt, a terhesség előtti adagot folytassa
     Ha a terhesség alatt kezdte szubsztitúcióként, akkor a 3. trimeszterben  szedett adag felével folytassa (10)
A szoptatás metadonnal lehetséges, ha a napi adag nem több 20 mg-nál, ha nincs anyatejjel átvihető fertőzése (HIV), vagy egyéb kontraindikáció. A hepatitis C fertőzés nem ellenjavallata a szoptatásnak. Hepatitis B fertőzés esetén aktív és passzív immunizálás után szoptathat az anya. Egyes szerzők szerint minimális mennyiségben átjut a metadon az anyatejbe, erre nézve még nincsenek evidencia vizsgálatok.


Megelőzés




Intézményi hálózat







Drogszubsztitució

Fertilis korú opiát használó nök rendszeresszűrővizsgálata (lilV, hepatitis B, C; STD, terhesség)
     Metadon program elérhetőségének szélesítése
     Magas rizikójú populáció megfelelő felvilágosítása (szociális munka)

     Minden régióban kívánatos elérhető működő metadon program
     Metadon programban lévő terhesek lehetőleg intenzív újszülött osztállyal rendelkező centrumokba kerüljenek (feltehetöen nem nagy számuk miatt szükséges bizonyos fokú centralizálás a speciális ápolási - és orvosi szakértelmet igénylő ellátás biztosításához) Az egyetemi klinikák. és néhány nagyobb kórházi osztály biztosíthatná az országos „lefedettséget''. A terhesek metadon kezelése feltétlenül kórházi osztályon történjék. elsősorban a magzat védelme miatt!

Kórházi fekvőbeteg ellátás és ambuláns ellátás keretében is folytatnak Magyarországon gyógyszerrel támogatott kezeléseket a drogfüggő betegek leszoktatásába.. Ez elsősorban metadon kezelést jelent, amelynek mindkét formája, az elvonó és a fenntartó kezelés is térítésmentes a betegek számára. Az elvonási tilnetek kezelésében szorongáscsökkentő és fájdalomcsillapító szerek széles körben hasmálatosak. Magyarországon kiemelt metadon központ nincs, elsősorban a drogambulanciák keretében működnek metadon programok. Budapesten egy (Péterfy Sándor utcai Kórház Sürgősségi Belgyógyászati és Toxicológiai Osztálya), vidéken két kórházi osztályon van lehetőség korlátozott számban rövid távú metadon kezelésre. A járóbeteg ellátáson belül elsősorban fenntartó kezelésre van mód, de ezen intézmények mindegyikénél lehetőség van hosszú távú elvonó kezelésre is.2004 őszétől lehetőség van ambuláns módon elkezdett metadon-kezelést rehabilitációs körülmények között hosszú távon folytatni a Deszki RehabiHtciós Központban. Szubsztitúciós,  fenntartó  kezelést változatlanul nyolc járóbeteg ellátó intézmény biztosít (lásd Melléklet/I.). Ezek közül három a fövárosban működik. A metadon programok adatait a Nyírő Gyula Kórház Drogambulanciája összesíti (2002 óta).Összesen 766 kezdett meg metadon programot 2005-ben. A betegek 75o/o-a Budapesten vette igénybe ezt a szolgáltatást.


Sok kezelést igénylő van várólistán, nekik 2-3 hónapot kell várniuk. (A részleteket illetve a finanszírozást illetően lásd a Sz. M. M. 2005-ről szólójelentését)

A várandós ncl metadon kezelése kórházi osztályon történjék!
A hospitalizáció feltétlen előnyei: nincs ellenőrizetlen drogfogyasztás, lehetővé válik a terhesség szoros, speciális monitorizálása. az anya neuroendokrin monitorizálása (a mellékvese és a szimpatikus idegrendszer aktiváltsági állapotának felmérése), és a magzat monitorizálása: naponta többszöri vagy folyamatos CTG vizsgálat és magzatmozgás számolás, rendszeresen végzett ultrahang és color-Doppler vizsgálat, a magzat veszélyállapotának időbeni felismerése.

A magzati veszély: megvonási tünetek gyors dóziscsökkentés esetén, melynek következtében elhalhat a magzat (fokozott magzati aktivitás-fokoz.ott oxigénigény, elégtelen lepényi rezervkapacitás miatt). A tartós drogfogyasztás mellett elmarad a magzat növekedése, koraszülés vagy méhen belüli elhalás következhet be.Egy dallasi munkacsoport a terhesség elején kezdte az anya leszoktatását. Enyhe elvonási tünetek miatt eleinte clonidint, majd, ha a tünetek tartósan fennálltak, metadont adtak. Átlagosan 20 mg metadont kaptak naponta. Az újszülöttek közill 15 % mutatott elvonási tüneteket, !gy lényegében a metadon kezelés biztonságosan követhetővé tette a terhességet. (12)

A metadon szérum szintje kezelt, tünetmentes terhes nőben 0,3 mg/l, általában 0,24 mg/l és e mlötti vérszint elérése megfelelő az elvonási tünetek kivédésére,megelőzésére.
Ezeknek a vérszinteknek az ismerete segít a gyakran alacsony comp)jance-ű heroinfUggö terhes anyák kezelésében. A napi 50-150 mg metadon dózis elegendő a megfelelő vérszint elérésére, esetenként a harmadik trimeszterben magasabb dózisra is szükség lehet. (13)

Bár az opiát-ftlggö nők lesz.oktatására alkalmas, elfogadott szubsztitúciós szer a metadon, Franciaországban a nők nagy részét buprenorphinnal kezelik, melyet 1996 óta jegyeztek be Franciaországban fenntartó terápiaként. A buprenorphine-t C kategóriába sorolta az FDA, mert hiányzik a megfelelően kontrollált vizsgálata terhes nők esetében. Így, bár számos, elsősorban francia szerző számolt be biztonságos és hatásosvoltáról (14), az USA-ban csak bizonyos körülmények között (metadon intolerancia, előzetes buprenorphin kezelés a terhesség előtt) alkalmazzák terhes nők kezelésére. Tabi. Subutex-néven is forgalomban van. Ismert még a buprenorphin + Naloxon kombináció sublingualis formája, a Suboxone tabi. Akit terhessége előtt ezzel kezeltek ópium elvonásban, zökkenőmentesen átállftható a csak buprenorphint tartalmazó Subutex-re. A buprenorphin kezelés mellett a sroptatásjavasolt, fgy előnyösebben alakul az anya-gyermek kapcsolat szedése alatt További evidencia vizsgálatok szükségesek a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban. Buprenorfin- Magyarországon forgalomban van, de más indikációval, egyelőre kábítószerfüggők kezelésére nem kap OEP támogatást. (személyes közlés az Országos Addiktológiai Intézet munkatársaitól).

Megvonási Tünetegyüttes ÚjszfiHlttkor ban (MTÚ)
/Neonatal Abstinence Syndrome (NAS)/ (5)
       Metadon terápián lévő anyák gyermekeinél az első 72 órában kell számftani megvonási tünetegyüttesre

MTÚ tünetei leggyakrabban: a központi idegrendszeri izgalom jelei: agitáció, irritabj)jtás,  tremor, alvászavarok, légzőrendszeri tünetek: tachypnoea, orrsérUlések, mellkasi retractiók, autonóm idegrendszeri tünetek: tüsszentés, csuklás, láz, izzadás, gastrointestinális tOnetek: táplálási nehézségek, hányás, hasmenés hiperfágia, hányás, hasmenés
Igen súlyos esetben görcsroham
       Ez a megvonási tünetegyüttes jól kezelhető morfinnal vagy phenobarbitállal
       Metadon terápián lévő anyák sroptassanak. A metadon kiválasztódása az anyatejben minimális. A tejelválasztás csökkenésekor az elválasztást is óvatosan kell végezni, figyelve a metadon megvonásra. A metadon elvonási tünetek dózisfilggöek. A heroint, sedatívumokat illetve stimulánsokat fogyasztók viszont ne sroptassanak!

Az újszOlöttek kezelése az újszülött droggal összefilggő ante.natális és neonatális komplikációira irányul, pl. asphyxia, fetalis distress, koraszillöttség, meconium aspiratios szindróma és kongenitális malforrnációk. Ezeken kívUI sz.ámftani kell a megvonási szindrómára, mely kezelés nélkül magas korai halálozással járhat, kiszáradás, légzési elégtelenség, görcsök, hányás és aspiratio vagy hyperpyrexia miatt. A részletes neonatológiai kivizsgálás (pl. ionogram, hőmérés!) nélkülözhetetlen. A vizelet gyorstesztek (amennyiben ismeretlen vagy bizonytalan a drog) mellett kiegészítésként rutinszürésként el kell végezni a syphiHs, hepatitis B és C, és HIV vizsgálatot, majd meg kell állapítani és követni kell a megvonási tüneteket és a Finnegan score (15). pontszámot, végül tájékozódni kell a srociális helyzetről (16).


Gyógyszeres kezelés (17)
Tinctura Opii (10 mg/ml), jól tolerálható, széles határon belül biztonságos, „fiziológiás". (25-szörös oldata tartalmaz ugyanannyi morphium-aequivalens hatóanyagot, mint a paregoric (0,4 mg/ml morphin aequivalens), hozzáadott alkohol nélkOI. A paregorichoz hasonlóan kell adagolni. 0,1 ml/kg vagy 2 csepp/kg a kezdő adagja 4 óránként A dózis emelhető 2 csepp/kg-a] négy óránként, arnig az elvonási tünetek meg nem szűnnek.
Paregoric (száraz morfint tartalmaz 0,4 mg/ml koncentrációban) Sok összetevője korlátozza az alkalmazását, a morfin mellett van benne isoquinoline származék: noscapine és papaverin görcsoldóként, kámfor, mint izgató szer, ethanol 44-46o/o-ban, mint depresszáns, ánizsolaj, benzyl alkohol, mely benzoic savvá alakul, glycem is. Az esetleges mellékhatások miatt tartós adása nem javasolt. Kevésbé hasmálatos, de ismert a morphinszulfát (2 és 4 mg/ml koncentrációban)

Adagolását a Finnegan score szerint állitjuk be:
l. A score-t két órával a születéstől mérni kell, minden 4 órában; ha <8 az első 4-5 napig, ha >8 minden 2 órában pontozni kell. Ha a score később<7, ismét négy óránként kell pontozni.
2.        Ha nem szükséges gyógyszeres kezelés, az újszülöttet az elsö 5 napon az előírt 4 órás intervallumokban pontozni kell.
3.        Ha gyógyszeres kezelés szükséges, 2-4 órás intervallumokban pontozzunk aszerint, hogy 8-nál több, vagy kevesebb a score. Ha 3 napig nem több, mint 8, akkor fel lehet függeszteni a kezelést. Ha ismét visszatérnek a tünetek, 8 feletti score esetén újra, legalább négy napig kezelni kell az újszülöttet.
4.        A detoxicálás módja: Paregoric (vagy morfinszulfát) kezdő adagja 0,02 mg/kg 4-6 óránként, szükség esetén növelés 0,01 mg/kg-al. 72 óra múlva lehet csökkenteni az adagot. Akkor hatásos a detoxikáció, ha 24 óránként a teljes napi adag 10 o/o-al csökkenthető. Ha esik a súly, át kell számolni az adagot! A morfinszulfát csökkentése során fokozódhat a görcskészség. Carbamazepine (Tegretol szirup) adása javasolt,  illetve a későbbiekben clonazepam (Rivotril, 0,01 mg/kg-os adagban).
A szülőszobán az ópium intoxicátiót kivéve, kontraindikált az ópiátfUggö anyának Naloxone.t adni, mert hirtelen
okozhat az újszülöttnél súlyos megvonási tüneteket
A Finnegan score-hoz kapcsolódik egy másik terápiás javaslat is három javasolt gyógyszer, a Phenobarbital, a Paregoric ( 1 csepp= 0,05 mg) és a Diazepam adagolásáról (18). Ez utóbbi gyors hatás eléréséhez alkalmazható, 1,0-2,mg-os adagban 8 óránként. Ugyanakkor a következőket kell figyelembe vennünk Diazeparn adásakor Az újszülött metabolizmusa korlátozott, a teljes elimináció ideje akár egy hónap is lehet, gyenge szopási reflex és nyugtató hatás lehet, késői indulású görcs léphet fel. A parenterális Diazepam 1,5 % benzyl alkoholt istartalmaz, de ez az adag általában a toxicus dózis ötvened része. Az albuminkötö  kapacitást csökkenti, ezért icterusos újszülöttnél adása kontraindikált. Tartalmaz etanolt és propylenglycolt, ezért toxicus lehet cerebrális és hepaticus dysfunkcióban.
A benzoo1·azepmek, kOlönösen a orazepam és a ehlod1.azeoox1.de e1teri.edtek aJkohol e1vonás1. tünetek kezelésére.
Pontszám
Phenobarbital (mg/kg/die)*
Pareeoric (csepp)**
Diazepam (mg/kg/dosi)***
6-9
6
1
0,1
10-13
8
2
0,2
14-18
11
3
0,4
19-22
15
4
0,6
23 és több
18-20
4
0,8
*im vagy per os 6-8 óránként, **per os 6 óránkénzt ***im vagy iv 6 óránként

Ha nem idegrendszeri tünetek állnak előtérben, pl. hasmenés a vezető tünet, vagy narcoticum addikciónál adható narcoticum terápiásan a tünetek mérséklésére, pl. ópium tinctura vagy laudanum (0,4o/o-0s morfinoldat) , vagy paregoric, bár ez utóbbinál a kámfor tartalmat is figyelembe kell venni, ami központi idegrendszeri izgató hatású. Mindkettőből 3-6 csepp az adag 4-6 óránként. A nem narcotikum okozta elvonási tüneteknél keresztreakció figyelhetö meg az alkohol és a hipnoszedativ szerek között. Így a barbiturát hasmálható nem barbiturát okozta elvonási tünetek kezelésére és vice versa. A hypnoszedativumok okozta tüneteknél a két leggyakrabban használt szer a chlropromazine (2-3 mg/kg/die) és a phenobarbital (3-6 mg/kg/die) 6 óránként szájon át. Chlorpromazine-t nem lehet adni narcoticum függőknek! A kezelést a lehető legkisebb adaggal kell kezdeni és ezt emelni lehet a kívánt hatásig. A tünetek megszűntével, a rebound effektusra gondolva, fokozatosan kell elhagyni a gyógyszert. A phenobarbital adható telítő módszer szerint is, rendszeres vérszint ellenőrzés mellett A steady state elérése ált. 18-22 microgramm/ml vérszint mellett, fenntartó 4-6 mg/kg/die. Ha a score magasabb, emelhető 10 mg/kg/die- re az adag, de toxicus veszély van, 70 microgr/ml -nél magasabb vérszintnél. Ha steady state van és a score<8, 24 óránként 10-15 %-al csökkenthető. Az alkalmazott Phenobarbital mg és a vérszint microgr/ml közötti arány ideálisan 1:l. Ha a dózis toxicus, a


phenobarbitalt  is  detoxicálni  kell!  (kb.  10%-al  24  óránként).  A  toxicus  tünetek  a központi  idegrendszeri depresszió tünetei: csökken a reflexingerlékenység,  izomtónus, fájdalomérzés, hő, légzés- ill.szívfrekvencia.
Az újszülött nem adható haza, amíg jelentős a súlycsökkenése (<::10%), fiatalabb öt napnál. Metadon elvonás esetén hosszabb időt kell várni, kb. két hetet.

A  drogfogyasztó  anya   újszülOttjének   prognózisa:  AIDS  veszély,  abuzus  veszély,  fejlődési,  viselkedési, magatartási zavarok
A       Újszfilottkorban: nyugtalanság, kevés reakció, zavarok az interakciókban
B       Csecsemőkorban:  elhúzódó táplálási  nehézség,  hasmenés, hányás, alvászavarok,  az anyai frusztráció fokozódik
e  Kisgyermekkor:  gyakori  finom  motoros  eltérések,  figyelemzavar,   agresszivitás,  súly,  hossz,
fejkörfogat méretének elmaradása
D  Beiskolázáskor :percepciós zavarok, rövidtávú memória, aktivitás és figyelem zavara, látási zavarok.  Az iskoláskorra  10-15 % -os szomatikus  elmaradás,  szignifikánsan  alacsonyabb  intelligencia  szint jellemző, főleg a fiúknál.

Utánvizsgálatok  végzésének  szQkségessége
     Minden narcomán anya újszülöttjénél
     Metadonos anyák újszülöttjeinél
     A terhesség alatt illegális drogfogyasztó anya újszülöttjénél
     Minden szociálisan és anyai kompetencia zavar miatt rászoruló esetben

A követés szempontjai
    Heti rendszerességgel  figyelni az elvonási  tilneteket,  a súlyt és az ápolási  teendők színvonalát, legalább az újszülött hat hetes koráig
    Erősíteni az anyát szerepében
    Figyelembe venni az anya és a család szempontjait
    Konzultáció a házi gyermekorvossai védőnővel és szociális gondozóval
    Megbeszélni a hepatitis C fertőzöttségre ( és egyéb) vonatkozó teendőket
    Javasolni az addiktológiai gondozás folytatását


IV. Rehabilitáció

V.Goodozás Prevenció-kezelés
A problémás drogfogyasztó gyermekének kezelése, gondozása (angliai minta(19)
1.            a drogfogyasztó szülök gyermekei számának megállapítása, az érintett családok és kisgyermekek felkutatása, Angliában minden problémás drogfüggő felnőttre egy gyermek esik, kb. 200 -300 OOO, vagyis a 16 éven aluliak 2-3 %-a veszélyeztetett
2.             a veszélyeztetettségük mértékének felmérése
3.             az azonnali teendők és a későbbi teendők megtervezése,
a s;Jllő kedvez./J kezelése a legjobb út a gyermek hatásos kezelésére.

A gyermekvédelem a „rossz bánásmód kOIOnleges esete"-ként tartja számon, ha a várandós terhessége alatt illegális drogot, vagy alkoholt fogyaszt, vagy mértéktelenül dohányzik. A várandós és a terhesgondozásban résztvevők kölcsönösen idegenkednek egymástól. Ennek egyik oka a mindkét oldalon meglévő információ­ hiány. 2007-töl az orvosi továbbképző rendszerben hangsúlyosabban jelenik meg a várandós droghasználók kezelésének anyaga (Országos Addiktológiai Intézet tájékoztatása). Telefonos tanácsadók képzése pl. a Magyar Lelki Elsősegély Szolgáltatók Szövetsége részvételével. A „szerhasználók" részére nőgyógyászati szűrővizsgálatok szervezése (lásd a volt Hattyú Ház-beli szülészet-nőgyógyászati rendelés). Addiktológiai centrumokhoz kapcsolt genetikai tanácsadók, majd speciális felkészültséggel rendelkező szülészeti intézmény, ahol a neonatológiai intenzív ellátás is biztosított. Az anyaság vállalása önmagában nem a megoldás kulcsa! Plussz erőt mozgósíthat, de mivel nem merik felvállalni a drogfogyasztás tényét, nagyon egyedül érezhetik magukat. Hangsúlyos szerep jut az alacsonyküszöbű szolgáltatóknak (tűcsere, partiszerviz,  ,,Drop in" központ) Az egészségügyi személyzet ,,hivatalos", esetenként szankcionáló szerepe mellett igen fontos a segítők, szociális munkások, önkéntesek tevékenysége jelentős a rejtett drogfogyasztók felkutatásában, felvilágosftásában és támogatásában.  önsegítő  csoportok   is  müködnek,   közülo.k:   kiemelhető   a  ,)ózan  babák"  csoportja,  akik


javasolják, legyen olyan internetes adatbázis, ahol tájékozódhatnának a drogok magzatra és anyára gyakorolt hatásairól, ahol szívesen olvasnának a mindenkori jogi szabályozásról, s amely hozzájárulna a hatékony betegirányításhoz, vagyis a várandós időben találná meg azt az intézményt, ahol felkészülten és a méltóságát tiszteletben tartva foglalkoznak vele.

Összefoglalás: a terhesség alatti drogfogyasztás potenciálisan komplex biológiai-pszichológiai probléma. Leginkább az e célra megtervezett és gondosan bevezetett multidiszciplináris teammunka lehet hatásos a segítésben. A drogfogyasztó terhesek elleni negatív attitüdöket is fel kell ismerni és számításba kell venni a kezelésnél. Az előírásos orvosi kezelés javította mind az egészségügyi, mind a szociális kimenetelt, de igazán hatásos a teammunkában (orvos, neonatológus, védőnő,pszichológus, szociális munkás) történő gondoskodás. A tiltott drogfogyasztás teljesen nem zárja ki az anyát a gyermeknevelésből, de folyamatos segítséget kell biztosítani számára. Ezen szempontok figyelembe vételével biztosíthatjuk ezen magas rizikójú újszülött csoport szerencsés hosszútávú kimenetelét.


VI.Irodalomjegyzék

1.           Ebrahim S.H., Gfoerer J.:Pregnancy-related substance use in United States during 1996-  1998. Obstet. Gynecol. 2003. 101, 374-379.

2.            Giardina S., Becca B.:Drug abusus and reproduction. Ann.Ist Super Sanita 1993.( 29/ 1), 121-129, 3. NIDA Household Durvey on Drug Abuse 1988, Population Estimates. Rockville, Maryland National lnstitute of Drug Above 1991.

3.            Oberth J (Magyar Emberjogi Jogvédő Központ Alapítvány-Mejok) ,)ózan Babák: tagadó mód" Magyar Narancs XVIII. Évf. 44. szám, 2006.

4.            Osbom D. 1998.:Department of Neonatal Medicine Protocol Book -Royal Prince Alfred   Hospital

5.       Fares 1 McCulloch KM, Raju TN. Intrauterine  cocaine exposure and the risk for sudden unfant death syndrome: a meta-analysis. J.Perinatol.  1997. 17, 179-182.

6.            LutigerB, Graham K,Einarson TR, Koren G. Relationship between gestational cocaine use and pregnancy outcome: a meta-analysis. Teratology  1991. 44, 405-414.

7.            Bell GL, Lau K. Perinatal and neonatal issues of substance abuse. Pediatr Clin North Am. 1995. 42.261- 281.

8.            Herzlinger RA, Kandall SR, Vaughan HG Jr, Neonatal seizures associated with narcotis withdrawal. J. Pediatr.  1977. 91. 638-641.

9.            NGC (National Guideline Clearinghouse \\' '\'.dJ.1.ídlin.>?:o\ ) Medication-assisted treatment for opioid addiction during pregnancy. ln: Batki SL,Kauffmann JF, Marion 1, Parrino MW, Woody GE, Center for Substance Abuse Treatment (CSAT). Medication-assisted treatment for opioid addiction in opioid treatment programs. Rockville (MD): Substance Abuse and Menta! Health Services Administration (SAMHSA); 2005.p.211-224. (Treatment improvement protocol (TIP); no.43).

10.        Rigó J. Jr.,Orosz D., Beke A., Harmath Á., Hidvégi J.: Drogdependens terhes detoxicatiója a harmadik trimeszterben. Magy Nőorv L.,1998.61, 165-167.

11.         Dashe J., S. et al: Opioid  Detoxification in Pregnancy. Obstet. Gynecol. 1998. 92, 854-858.

12.        Drozdick J 3rd, Berghella  V, Hill M, Kaltenbach  K. Methadone trough  levels in   pregnancy  Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. 187, 1184-1188.

13.        Lacroix  1., Berrebi  A., Chaumerliac  C., Lapeyre-Mestre  M, Montastruc  J.L., Damase-Michel  C.: Buprenorphine in pregnant opioid-dependent women :füst results of a prospective study. Addiction, 2004. 99, 209-214.


14.         Finnegan LP, Connaughton JF Jr., Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975.2, 141-158.

15.        Beke A, Harmath Á, Rigó J.Jr,Molnár G, Nobilis A, Sz.abó I.Drogfogyasztó anya újszülOttjének ellátása. Gyennekgyógy.   1997.4,640-649.

16.        American Academy of Pediatrics Policy Statement 1998, (101) 1079-1088. Neonatal Drug Withdrawal (RE 9746)

17.        Cartaya,E.B. :lnfant  of  drug  abusing  mother  in:  Gomella  T.L.,  Cunnigam  M.  D., Eyal  F.  G.{eds) Neonatology pp 296-301, 1992.

18.    Advisory Council on the Misuse of Drugs (2003) Hidden Hann: Responding to the Needs of Children of Problem Drug Users. London:Home office


A szakmai protokoll érvéoyesége:2010.december 31.




Vll.Melléklet

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése